Bruno Amato » 15.Ernie diaframmatiche

Corso integrato di medicina clinica e chirurgia generale

Ernie diaframmatiche

Ernie diaframmatiche

• Il diaframma è una formazione muscolo-tendinea, cupoliforme, che divide il torace dall’addome
• La parte centrale, fibrosa, è costituita dal centro frenico, la parte più periferica è essenzialmente muscolare
• La forma del centro frenico è quella di un trifoglio con una foglia anteriore mediana e due posteriori laterali. Dai margini di queste foglie si dipartono i fasci carnosi che, irradiandosi verso l’esterno, si inseriscono sulla faccia interna della parete toracica, dividendosi in fasci sternali, costali e lombari
• Il diaframma è attraversato dall’esofago e da diverse formazioni vascolari e nervose, attraverso: l’orifizio esofageo; l’orifizio aortico e l’orifizio della vena cava inferiore

Ernie diaframmatiche

Ernie diaframmatiche

• La situazione morbosa più comune del diaframma è l’ernia, ovvero la migrazione nella cavità toracica di uno o più visceri addominali attraverso una lacuna muscolare
• Un’ernia diaframmatica è una salienza permanente di una parte o di tutto il diaframma senza soluzione di continuità
• L’ernia deve essere distinta dalla rottura del diaframma che mette in comunicazione le due cavita’ addominali e toracica

Classificazione

• Congenite
• Acquisite

Ernie diaframmatiche congenite

Ernie da lacune embriofetali

• Ernia postero-laterale di Bochdaleck
• Ernia del forma di Morgagni
• Ernia della sommità del diaframma
• Ernia da agenesia di un emidiaframma
• Ernia costo-lombare retroperitoneale di Boyd

Ernie da anomala conformazione degli orifizi naturali

• Ernia congenita dello hiatus esofageo

Ernia posterolaterale di Bochdalek

• La più frequente ernia congenita
• Derivano da un difetto di sviluppo della porzione postero-laterale della cupola diaframmatica a livello del forame di Bochdalek
• Quasi sempre si presenta a sinistra, per l’occlusione di tale accesso a destra da parte della cupola epatica
• Priva di sacco erniario

Sintomi

• Quasi sempre urgenza chirurgica nel periodo neonatale con compromissione del respiro e del circolo che necessita di trattamento entro le prime 48h di vita
• In casi meno severi può passare inosservata per anni fino a manifestarsi in età adulta con dispnea, crisi occlusive o subocclusive, oppure essere reperto casuale in corso di RX Torace

Ernia del forame di Morgagni-Larrey

• Si sviluppa a causa della persistenza di una lacuna anteriore, retrosternale paramediana
• Mancata saldatura dei fasci sternali e costali del diaframma
• Si presenta a destra nel 90% dei casi, per la presenza a sinistra del sacco pericardico
• Di regola è provvista di sacco peritoneale
• Inizialmelmente si insinua soltanto il grasso pre-peritoneale, successivamente il peritoneo dunque (in circa la metà dei casi) grande omento e colon trasverso.

Sintomi

• Reperto casuale in bambini o ragazzi, o a seguito di accertamenti per dolori epigastrici e costali persistenti.

• Ernia del centro frenico
  • Rare e di piccole dimensioni, possono essere provviste di sacco
  • Trattamento: chirugia per via addominale o toracica riduzione e sutura della breccia con eventuale duplicatura dei margini
• Agenesia di un emidiaframma
  • Rara e caratterizzata da dislocamento di una notevole parte dei visceri in un emitorace
  • Trattamento: chirugia che necessita della doppia via di accesso. Uso di protesi per ricostruire l’emidiaframma. Vi è necessità di aumentare la capienza dell’addome per accogliere i visceri
• Ernia lombo-costale di Boyd
  • Va distinta da quella di Bochdalek poiché posteriormente delimitata dal quadrato dei lombi. Contiene per lo più grasso retroperitoneale, talvolta il surrene
  • Trattamento: chirugia

Ernie congenite da anomali degli orifizi preformati

• Rappresentate quasi esclusivamente dalle ernie congenite dello hiatus esofageo
• Queste rappresentano la metà delle ernie congenite diaframmatiche nel bambino e possono complicarsi con una esofagite da reflusso
• Eccezionali quelle dallo hiatus aortico, del foramen della vena cava e degli interstizi del nervi splancnici o del simpatico

Ernie diaframmatiche acquisite

• Si formano attraverso orifizi normalmente presenti
• Protudono o per aumento del diametro dell’orifizio o per una rilassatezza del sistema di contenzione
• Eccezionale l’erniazione da orifizi diaframmatici che non siano lo hiatus esofageo

Anatomia dello hiatus esofageo

• Viene attraversato dall’esofago e dai nervi vaghi; è situato anteriormente rispetto l’orifizio aortico, ed a sinistra della linea mediana
• E’ costituito da fibre muscolari del pilastro destro del diaframma, disposte a cravatta intorno al tratto terminale dell’esofago;angolando il passaggio tra questo e la cupola gastrica (angolo di His)
• Le componenti fibroelastiche della fascia endoaddominale ed endotoracica si fondono e formano la membrana freno-esofagea di Bertelli, questa penetrando nella parete della porzione intraiatale esofagea costituisce un’importante struttura di fissazione del viscere

Ernia dello hiatus esofageo

• 95% delle ernie diaframmatiche dell’adulto
• Colpisce prevalentemente il sesso femminile (M/F: 1/2)
• Incidenza maggiore tra i 50 e i 70 anni.

Classificazione

• Da brachiesofago
• Paraesofagee
• Da scivolamento

La causa dei disturbi del paziente è quasi sempre rappresentata dal reflusso gastro-esofageo.

Ernie iatali da brachiesofago

• Definizione: risalita intratoracica di una parte dello stomaco a causa di un esofago che termina al di sopra dello hiatus esofageo del diaframma
• Eziopatogenesi: rara la forma congenita, la quasi totalità è acquisita come conseguenza di un esofagite da reflusso, con ulcerazioni della mucosa e processo cicatriziale retraente.
• Sintomi: dolore retrosternale, rigurgito e disfagia
• Diagnosi: radiologica ed endoscopica che consentono di constatare l’effettiva lunghezza esofagea e il grado di esofagite (Savary)

Ernie iatali paraesofagee

Rappresenta solo il 5% delle ernie iatali

Definizione

• Esofago di normale lunghezza e cardias in sede sottodiaframmatica
• Risalita intratoracica del fondo gastrico e, nelle ernie di maggiori dimensioni, di parte della grande curva rivestiti da sacco peritoneale
• Ernia attraverso lo hiatus a sinistra dell’esofago o appena al di fuori di esso

Sintomi

• Dolore epigastrico o retrosternale ± associato a disturbi respiratori o cardiaci
• Ristagno alimentare e vomito in caso di volvolo gastrico
• Dolore violento, vomito, difesa addominale e compromissione dello stato generale in caso di strozzamento
• Ematemesi e melena in caso di ulcerazione gastrica

Nell’ernia iatale paraesofagea non vi è reflusso e pertanto non si complica con esofagite.

Ernie iatali paraesofagee

Ernie iatali paraesofagee

• Diagnosi: l’esame dirimente è quello radiografico con contrasto dell’esofago e dello stomaco mettendo il paziente prima in posizione eretta poi in Trendelenburg. L’endoscopica è utile per valutare eventuali ulcerazioni e confermare la posizione sottodiaframmatica del cardias
• Trattamento: essenzialmente chirurgico al fine di evitare le complicanze (emorragia, volvolo, strozzamento)

Per via addominale si procede alla riduzione dello stomaco erniato, all’asportazione del sacco peritoneale e alla sutura della breccia residua. Può essere più o meno associata a fissazione del fondo e del corpo gastrico e funduplicatio per evitare il reflusso e la recidiva.

Ernie iatali da scivolamento

• Rappresenta la forma più comune di ernia diaframmatica
• E’ più frequente tra i 40 e i 60 anni
• Interessa soprattutto gli individui di sesso femminile

Definizione

Risalita verso l’alto dello stomaco attraverso l’anello iatale fino a che il cardias viene a trovarsi al di sopra dello hiatus diaframmatico. Esofago di lunghezza normale che diviene sinuoso, il LES è atonico e beante e determina reflusso ed esofagite.

Ernie iatali da scivolamento

Complicanze

• Esofagite
• Emorragie
• Metaplasia (esofago di Barrett)
• Stenosi cicatriziale

Trattamento

• Medico (inibitori di pompa protonica)
• Chirurgico (interventi di funduplicatio)

Ernie diaframmatiche traumatiche

Sono conseguenza di lesioni diaframmatiche:

• Da trauma chiuso (lacerazione del diaframma per aumento della pressione endoaddominale e/o endotoracica)
• Da ferita penetrante (lacerazione del diaframma da corpi acuminati o taglienti)

La sede della lacerazione è di più frequente riscontro a sinistra (80-95%), perché a destra l’emicupola è protetta dal fegato.

Le brecce diaframmatiche per lo più si dipartono dal centro frenico o dallo jatus verso l’arcata costale; più raramente la lacerazione è parallela alla parete toracica; ancora più rara è la disinserzione del diaframma dalla parete postero-laterale del torace.

Ernie diaframmatiche traumatiche

• Sovente alla lacerazione diaframmatica si associano lesioni di altri organi
• La milza è l’organo più frequentemente interessato da tali lesioni a causa della sua fragilità e dell’azione di trazione esercitata dallo stomaco erniato
• Altre lesioni possono interessare fegato, reni, polmoni, tenue, colecisti, grandi vasi e strutture ossee (politrauma)
• Le lesioni associate o le modeste dimensioni possono mascherare la lacerazione diaframmatica, pertanto le ernie traumatiche del diaframma si suddividono in:
  • immediate (diagnosticate al momento del trauma)
  • tardive (diagnosticate dopo mesi o anni per la comparsa di sintomatologia legata all’incremento delle dimensioni del colletto e del contenuto erniario o a complicanze come lo strozzamento)

Ernie diaframmatiche traumatiche

Sintomi

I sintomi sono in rapporto alle dimensioni della lacerazione e soprattutto al volume del contenuto erniario.

• Dispnea
• Dolore toracico
• Bronchiti e polmoniti recidivanti
• Dolore addominale
• Nausea e vomito
• Chiusura dell’alvo

Ernie diaframmatiche traumatiche

TC Torace: anse intestinali nell'emitorace sinistro

TC Addome: anse intestinali dilatate

Ernie diaframmatiche traumatiche

Ecotomografia: soluzione di continuo del diaframma

MRI: dislocazione del fegato in torace

Ernie diaframmatiche traumatiche

Trattamento

Il trattamento è chirurgico e deve essere tempestivo:

• sutura della breccia dopo riduzione dei visceri erniati
• trattamento delle lesioni concomitanti

Vie d’accesso:

• toracica: permette una rapida detenzione del cavo pleurico e una facile sutura della breccia diaframmatica; è esposto a maggiori comnplicanze postoperatorie e non consente la valutazione delle lesioni ai visceri addominali
• addominale: miglior riposizionamento dei visceri erniati e controllo su emorragie e lesioni degli organi addominali; la sutura del diaframma è meno agevole