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Bruno Amato » 15.Ernie diaframmatiche


Corso integrato di medicina clinica e chirurgia generale

Ernie diaframmatiche

Ernie diaframmatiche

  • Il diaframma è una formazione muscolo-tendinea, cupoliforme, che divide il torace dall’addome
  • La parte centrale, fibrosa, è costituita dal centro frenico, la parte più periferica è essenzialmente muscolare
  • La forma del centro frenico è quella di un trifoglio con una foglia anteriore mediana e due posteriori laterali. Dai margini di queste foglie si dipartono i fasci carnosi che, irradiandosi verso l’esterno, si inseriscono sulla faccia interna della parete toracica, dividendosi in fasci sternali, costali e lombari
  • Il diaframma è attraversato dall’esofago e da diverse formazioni vascolari e nervose, attraverso: l’orifizio esofageo; l’orifizio aortico e l’orifizio della vena cava inferiore

Ernie diaframmatiche


Ernie diaframmatiche

  • La situazione morbosa più comune del diaframma è l’ernia, ovvero la migrazione nella cavità toracica di uno o più visceri addominali attraverso una lacuna muscolare
  • Un’ernia diaframmatica è una salienza permanente di una parte o di tutto il diaframma senza soluzione di continuità
  • L’ernia deve essere distinta dalla rottura del diaframma che mette in comunicazione le due cavita’ addominali e toracica

Classificazione

  • Congenite
  • Acquisite

Ernie diaframmatiche congenite

Ernie da lacune embriofetali

  • Ernia postero-laterale di Bochdaleck
  • Ernia del forma di Morgagni
  • Ernia della sommità del diaframma
  • Ernia da agenesia di un emidiaframma
  • Ernia costo-lombare retroperitoneale di Boyd

Ernie da anomala conformazione degli orifizi naturali

  • Ernia congenita dello hiatus esofageo

Ernia posterolaterale di Bochdalek

  • La più frequente ernia congenita
  • Derivano da un difetto di sviluppo della porzione postero-laterale della cupola diaframmatica a livello del forame di Bochdalek
  • Quasi sempre si presenta a sinistra, per l’occlusione di tale accesso a destra da parte della cupola epatica
  • Priva di sacco erniario

Sintomi

  • Quasi sempre urgenza chirurgica nel periodo neonatale con compromissione del respiro e del circolo che necessita di trattamento entro le prime 48h di vita
  • In casi meno severi può passare inosservata per anni fino a manifestarsi in età adulta con dispnea, crisi occlusive o subocclusive, oppure essere reperto casuale in corso di RX Torace

Ernia posterolaterale di Bochdalek

Diagnosi

  • RX Torace
  • RX Tubo Digerente
  • Clisma Opaco DC
  • CT
  • MRI
  • Doppler Ultrasound

Trattamento chirurgico

L’accesso può essere per via addominale o per via toracica.

Per via toracotomica, in caso di:

  • strozzamento di un viscere
  • episodi sub-occlusivi ripetuti

Ernia del forame di Morgagni-Larrey

  • Si sviluppa a causa della persistenza di una lacuna anteriore, retrosternale paramediana
  • Mancata saldatura dei fasci sternali e costali del diaframma
  • Si presenta a destra nel 90% dei casi, per la presenza a sinistra del sacco pericardico
  • Di regola è provvista di sacco peritoneale
  • Inizialmelmente si insinua soltanto il grasso pre-peritoneale, successivamente il peritoneo dunque (in circa la metà dei casi) grande omento e colon trasverso.

Sintomi

  • Reperto casuale in bambini o ragazzi, o a seguito di accertamenti per dolori epigastrici e costali persistenti.

Ernia del forame di Morgagni-Larrey

Diagnosi

  • RX Torace
  • Clisma Opaco DC
  • CT
  • MRI
  • Doppler Ultrasound

Trattamento chirurgico

Incisione laparotomica, apertura dell’addome e riduzione dei visceri erniati con eventuale escissione del sacco, chiusura della breccia con punti non riassorbibili ancorando il diaframma ai m. retti dell’addome o anche rinforzando con un lembo di m. trasverso o obliquo.


  • Ernia del centro frenico
    • Rare e di piccole dimensioni, possono essere provviste di sacco
    • Trattamento: chirugia per via addominale o toracica riduzione e sutura della breccia con eventuale duplicatura dei margini
  • Agenesia di un emidiaframma
    • Rara e caratterizzata da dislocamento di una notevole parte dei visceri in un emitorace
    • Trattamento: chirugia che necessita della doppia via di accesso. Uso di protesi per ricostruire l’emidiaframma. Vi è necessità di aumentare la capienza dell’addome per accogliere i visceri
  • Ernia lombo-costale di Boyd
    • Va distinta da quella di Bochdalek poiché posteriormente delimitata dal quadrato dei lombi. Contiene per lo più grasso retroperitoneale, talvolta il surrene
    • Trattamento: chirugia

Ernie congenite da anomali degli orifizi preformati

  • Rappresentate quasi esclusivamente dalle ernie congenite dello hiatus esofageo
  • Queste rappresentano la metà delle ernie congenite diaframmatiche nel bambino e possono complicarsi con una esofagite da reflusso
  • Eccezionali quelle dallo hiatus aortico, del foramen della vena cava e degli interstizi del nervi splancnici o del simpatico

Ernie diaframmatiche acquisite

  • Si formano attraverso orifizi normalmente presenti
  • Protudono o per aumento del diametro dell’orifizio o per una rilassatezza del sistema di contenzione
  • Eccezionale l’erniazione da orifizi diaframmatici che non siano lo hiatus esofageo

Anatomia dello hiatus esofageo

  • Viene attraversato dall’esofago e dai nervi vaghi; è situato anteriormente rispetto l’orifizio aortico, ed a sinistra della linea mediana
  • E’ costituito da fibre muscolari del pilastro destro del diaframma, disposte a cravatta intorno al tratto terminale dell’esofago;angolando il passaggio tra questo e la cupola gastrica (angolo di His)
  • Le componenti fibroelastiche della fascia endoaddominale ed endotoracica si fondono e formano la membrana freno-esofagea di Bertelli, questa penetrando nella parete della porzione intraiatale esofagea costituisce un’importante struttura di fissazione del viscere

Ernia dello hiatus esofageo

  • 95% delle ernie diaframmatiche dell’adulto
  • Colpisce prevalentemente il sesso femminile (M/F: 1/2)
  • Incidenza maggiore tra i 50 e i 70 anni.

Classificazione

  • Da brachiesofago
  • Paraesofagee
  • Da scivolamento

La causa dei disturbi del paziente è quasi sempre rappresentata dal reflusso gastro-esofageo.

Ernie iatali da brachiesofago

  • Definizione: risalita intratoracica di una parte dello stomaco a causa di un esofago che termina al di sopra dello hiatus esofageo del diaframma
  • Eziopatogenesi: rara la forma congenita, la quasi totalità è acquisita come conseguenza di un esofagite da reflusso, con ulcerazioni della mucosa e processo cicatriziale retraente.
  • Sintomi: dolore retrosternale, rigurgito e disfagia
  • Diagnosi: radiologica ed endoscopica che consentono di constatare l’effettiva lunghezza esofagea e il grado di esofagite (Savary)

Ernie iatali da brachiesofago

Trattamento: funduplicatio associata alla dilatazione di eventuali tratti stenotici.

Per l’impossibilità di ridurre lo stomaco in addome si pratica una funduplicatio per via toracotomica sinistra, portando il diaframma al di sopra della plastica antireflusso (Tecnica di Belsey).


Ernie iatali paraesofagee

Rappresenta solo il 5% delle ernie iatali

Definizione

  • Esofago di normale lunghezza e cardias in sede sottodiaframmatica
  • Risalita intratoracica del fondo gastrico e, nelle ernie di maggiori dimensioni, di parte della grande curva rivestiti da sacco peritoneale
  • Ernia attraverso lo hiatus a sinistra dell’esofago o appena al di fuori di esso

Sintomi

  • Dolore epigastrico o retrosternale ± associato a disturbi respiratori o cardiaci
  • Ristagno alimentare e vomito in caso di volvolo gastrico
  • Dolore violento, vomito, difesa addominale e compromissione dello stato generale in caso di strozzamento
  • Ematemesi e melena in caso di ulcerazione gastrica

Nell’ernia iatale paraesofagea non vi è reflusso e pertanto non si complica con esofagite.

Ernie iatali paraesofagee


Ernie iatali paraesofagee

  • Diagnosi: l’esame dirimente è quello radiografico con contrasto dell’esofago e dello stomaco mettendo il paziente prima in posizione eretta poi in Trendelenburg. L’endoscopica è utile per valutare eventuali ulcerazioni e confermare la posizione sottodiaframmatica del cardias
  • Trattamento: essenzialmente chirurgico al fine di evitare le complicanze (emorragia, volvolo, strozzamento)

Per via addominale si procede alla riduzione dello stomaco erniato, all’asportazione del sacco peritoneale e alla sutura della breccia residua. Può essere più o meno associata a fissazione del fondo e del corpo gastrico e funduplicatio per evitare il reflusso e la recidiva.

Ernie iatali da scivolamento

  • Rappresenta la forma più comune di ernia diaframmatica
  • E’ più frequente tra i 40 e i 60 anni
  • Interessa soprattutto gli individui di sesso femminile

Definizione

Risalita verso l’alto dello stomaco attraverso l’anello iatale fino a che il cardias viene a trovarsi al di sopra dello hiatus diaframmatico. Esofago di lunghezza normale che diviene sinuoso, il LES è atonico e beante e determina reflusso ed esofagite.

Ernie iatali da scivolamento

Fattori predisponenti

  • Appiattimento del diaframma (enfisema, obesità, scoliosi)
  • Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza)
  • Debolezza delle strutture anatomiche (Legamento freno- esofageo di Bertelli)

Ernie iatali da scivolamento

Sintomi

  • Digestivi (tipici e atipici di reflusso gastro-esofageo)
  • Cardiaci (tachicardia, dolori anginosi, crisi sincopali)
  • Emorragia occulta (astenia, pallore, dimagrimento, ipotensione)

Diagnosi

  • Rx tubo digerente prime vie con contrasto
  • Endoscopia (linea Z al di sopra lo hiatus)
  • Manometria esofagea
  • pH-metria delle 24 ore

Ernie iatali da scivolamento

Complicanze

  • Esofagite
  • Emorragie
  • Metaplasia (esofago di Barrett)
  • Stenosi cicatriziale

Trattamento

  • Medico (inibitori di pompa protonica)
  • Chirurgico (interventi di funduplicatio)

Ernie diaframmatiche traumatiche

Sono conseguenza di lesioni diaframmatiche:

  • Da trauma chiuso (lacerazione del diaframma per aumento della pressione endoaddominale e/o endotoracica)
  • Da ferita penetrante (lacerazione del diaframma da corpi acuminati o taglienti)

La sede della lacerazione è di più frequente riscontro a sinistra (80-95%), perché a destra l’emicupola è protetta dal fegato.

Le brecce diaframmatiche per lo più si dipartono dal centro frenico o dallo jatus verso l’arcata costale; più raramente la lacerazione è parallela alla parete toracica; ancora più rara è la disinserzione del diaframma dalla parete postero-laterale del torace.

Ernie diaframmatiche traumatiche

L’ernia traumatica del diaframma non ha mai un sacco.

Il contenuto dell’ernia è rappresentato:

  • Fondo gastrico (31,8%)
  • Colon (27,2%)
  • Milza
  • Anse del tenue
  • Omento
  • Rene e surrene (in caso di disinserzione posteriore)

RX Tubo digerente in ernia diaframmatica traumatica sinistra (immagine): l’iniezione di bario attraverso il sondino dimostra la risalita dello stomaco nell’emitorace sinistro.

RX Tubo digerente in ernia diaframmatica traumatica sinistra

RX Tubo digerente in ernia diaframmatica traumatica sinistra


Ernie diaframmatiche traumatiche

  • Sovente alla lacerazione diaframmatica si associano lesioni di altri organi
  • La milza è l’organo più frequentemente interessato da tali lesioni a causa della sua fragilità e dell’azione di trazione esercitata dallo stomaco erniato
  • Altre lesioni possono interessare fegato, reni, polmoni, tenue, colecisti, grandi vasi e strutture ossee (politrauma)
  • Le lesioni associate o le modeste dimensioni possono mascherare la lacerazione diaframmatica, pertanto le ernie traumatiche del diaframma si suddividono in:
    • immediate (diagnosticate al momento del trauma)
    • tardive (diagnosticate dopo mesi o anni per la comparsa di sintomatologia legata all’incremento delle dimensioni del colletto e del contenuto erniario o a complicanze come lo strozzamento)

Ernie diaframmatiche traumatiche

Sintomi

I sintomi sono in rapporto alle dimensioni della lacerazione e soprattutto al volume del contenuto erniario.

  • Dispnea
  • Dolore toracico
  • Bronchiti e polmoniti recidivanti
  • Dolore addominale
  • Nausea e vomito
  • Chiusura dell’alvo

Ernie diaframmatiche traumatiche

Diagnosi

Esame obiettivo:

  • ottusità del suono plessico polmonare
  • diminuizione del murmure vescicolare
  • borborigmi intestinali in torace

Esami strumentali:

  • RX torace (diagnostico nel 70%)
  • RX Tubo Digerente
  • RX Clisma Opaco
  • Ecotomografia
  • TC Torace-Addome
  • Risonanza Magnetica

RX Torace (immagine): anse intestinale in emitorace sinistro con dislocazione dell’ombra gastrica

RX Torace

RX Torace


Ernie diaframmatiche traumatiche

TC Torace: anse intestinali nell’emitorace sinistro

TC Torace: anse intestinali nell'emitorace sinistro

TC Addome: anse intestinali dilatate

TC Addome: anse intestinali dilatate


Ernie diaframmatiche traumatiche

Ecotomografia: soluzione di continuo del diaframma

Ecotomografia: soluzione di continuo del diaframma

MRI: dislocazione del fegato in torace

MRI: dislocazione del fegato in torace


Ernie diaframmatiche traumatiche

Trattamento

Il trattamento è chirurgico e deve essere tempestivo:

  • sutura della breccia dopo riduzione dei visceri erniati
  • trattamento delle lesioni concomitanti

Vie d’accesso:

  • toracica: permette una rapida detenzione del cavo pleurico e una facile sutura della breccia diaframmatica; è esposto a maggiori comnplicanze postoperatorie e non consente la valutazione delle lesioni ai visceri addominali
  • addominale: miglior riposizionamento dei visceri erniati e controllo su emorragie e lesioni degli organi addominali; la sutura del diaframma è meno agevole
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