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Bruno Amato » 4.Diagnostica strumentale dell'insufficienza cardiaca


Corso integrato di medicina clinica e chirurgia generale 1

Diagnostica strumentale dell’insufficienza cardiaca

Prof. Nicola De Luca

Insufficienza Cardiaca

  • Interessa più di 6 milioni di persone in tutto il mondo
  • Più di 1 milione di nuovi casi ogni anno in tutto il mondo
  • Numero delle ospedalizzazioni quadruplicate negli ultimi 15 anni
  • Sopravvivenza a 5 anni del 50%
  • Morte improvvisa come causa più comune di decesso
  • Rischio di morte improvvisa 5 volte maggiore che nella popolazione generale

Epidemiologia

Fattori che determinano un progressivo aumento della prevalenza dello scompenso:

  • Prolungamento della vita media della popolazione
  • Riduzione della mortalità per eventi cardiovascolari o cerebrovascolari acuti
  • Maggiore accuratezza diagnostica
  • Prolungamento della sopravvivenza dei pazienti scompensati

Rischio relativo di insufficienza cardiaca nel Framingham Heart Study

Levy D et al., JAMA 1996, mod.

Rischio relativo di insufficienza cardiaca nel Framingham Heart Study

Rischio relativo di insufficienza cardiaca nel Framingham Heart Study


Storia di malattia coronarica ed ipertensione arteriosa nei soggetti di mezza età e negli anziani partecipanti al Framingham Heart Study che hanno sviluppato insufficienza cardiaca

Ho KKl et a l., Circulation 1993 Mean age at time

Storia di malattia coronarica ed ipertensione arteriosa nei soggetti di mezza età…

Storia di malattia coronarica ed ipertensione arteriosa nei soggetti di mezza età...


Definizione emodinamica di insufficienza cardiaca

“Una situazione fisiopatologica in cui un’alterazione della funzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore di pompare sangue in modo adeguato alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici”.

Attivazione neurormonale

Attivazione neurormonale

Attivazione neurormonale


Fisiopatologia


Scompenso cardiaco

Una differenziazione per quanto riguarda l’eziologia non viene pertanto considerata necessaria nella comune pratica clinica.

Forme croniche di scompenso cardiaco acquisito generalmente portano a sintomi identici con opzioni terapeutiche simili.

Scompenso cardiaco

Scompenso cardiaco


La Fisiopatologia

  • Alterazione stato inotropo miocardico
    • (actina/miosina, ipertrofia ventricolare)
  • Alterazione post-carico
    • (impedenza aortica/resistenze vascolari, tono simpatico)
  • Alterazione pre-carico
    • (legge Starling, esaurimento riserva diastolica)
  • Alterazione distensibilità ventricolare
    • (cavità/fibra)

Quadro Clinico

Insufficienza Cardiaca

Sintomatologia ingravescente correlata con attività fisica e/o emozionale

  • Sintomi e segni correlati alla riduzione gittata cardiaca
  • Sintomi e segni correlati alla ipertensione venosa
  • Sintomi e segni correlati alla disfunzione miocardica

Classificazione secondo la New York Heart Association


Esami diagnostici di prima istanza

  • Pressione Arteriosa Sistemica e Venosa centrale
  • Laboratorio di routine (+ BNP)
  • Esame ECG ed ECO-cardiografico
  • Esame RX-grafico
  • Emogasanalisi

Come valutare l’IVS: Elettrocardiogramma

  • Facile impiego e basso costo
  • Potente fattore predittivo per eventi cardiaci maggiori
  • Valutazione indiretta del VS
  • Bassa sensibilità (22%) / alta specificità (85%)

Criteri per la diagnosi dell’IVS all’ECG

  • Criteri Romhilt Estes (Probabile IVSn = 4/6 punti; certa IVSn = 5/6).
  • Criteri di Gubner-Ungerleider.
  • Criteri di Sokolow-Lyon.
  • Criteri di voltaggio per sesso di Cornell.
  • Criteri di prodotto del voltaggio – durata QRS Cornell ( >2440 mm. msec.)
  • Minnesota code 3-1.

Anatomia topografica


Ecocardiogramma


Come valutare la Funzione e la Struttura

Ecocardiogramma

  • Non invasivo, ripetibile
  • Facile impiego e medio costo
  • Potente fattore predittivo per eventi cardiaci maggiori
  • Misura diretta della morfologia e funzione VS
  • Alta sensibilità/alta specificità
  • Operatore dipendente
  • Necessaria standardizzazione di esecuzione e di lettura.

Come valutare l’IVS – Ecocardiogramma

Valutazione Morfologica e Quantitativa

  • Misurazione degli spessori parietali e delle dimensioni intracavitarie VS (M-Mode)
  • Calcolo della MVS
Misurazione ecocardiografica della massa ventricolare sinistra

Misurazione ecocardiografica della massa ventricolare sinistra


Criteri ECO per l’IVsn

  • Setto > 13 mm uomini; > 12 mm donne
  • Parete posteriore > 12 mm uomini; > 11 mm donne

Ispessimento settale e della parete posteriore misurato appena oltre gli apici dei lembi della valvola mitrale

Massa Ventricolare Sinistra (g) = 0.83 [(S+PW+LVDD)3 – LVDD3 ] + 0.6

  • maggiore di 110 gr/m2 (donne)
  • maggiore di 125 gr/m2 (uomini)

Spessore parietale relativo del ventricolo sinistro = [(S+PW)/LVDD)]

  • maggiore di 0.45 (concentrico)
  • minore di 0.45 (eccentrico)

Berkin KE, Ball SG, Heart 2001

Patterns ecocardiografici


Pattern geometrico come fattore prognostico

Koren et al Ann Intern Med 1991; 114: 345

Pattern geometrico come fattore prognostico

Pattern geometrico come fattore prognostico


Asse corto

Normale

Normale

CMD

CMD


Apicale 4 camere

Normale

Normale

CMD

CMD


Challenges in ECHO evaluations

M- B mode:

  • Indicazioni sulla struttura:
    • cavità
    • pareti

Pw-Cw-Color Doppler:

  • Indicazioni sull’emodinamica:
    • flussi
    • shunts

Funzione diastolica


Challenges in ECHO evaluations quality control update

Doppler 2 mmode

Doppler 2 mmode


ECHO in Clinical Evaluations

  • Detect preclinical disease
  • Determination of functional arrangements: flow, performance
  • Quantitation of cardiac involvement: chamber size
  • Progression of disease: effectiveness of therapy

ECHO in Clinical Evaluations

  • 1980 yrs: Diagnosis
  • 1990 yrs: Prognosis
  • 2000 yrs: Decision making

Clinical natural hystory – Management goals (When to measure)

  • Asyntomatic
  • Minimal
  • Moderate
  • Severe
  • Prevention
  • Diagnosis
  • Progression
  • Transplant

Structural Measurements

Limitations

  • Mono vs Tri-dimensional
  • Geometric assumptions 2D
  • Methodology: 3D more accurate, M-mode more simple
  • Reproducibility: Harmonic imaging, contrast, automatic border detections

Aumento del rischio cardiovascolare nei soggetti ipertesi con IVS all’elettrocardiogramma

  • Aumento di 5 volte del rischio di infarto del miocardio
  • Aumento di 6-7 volte del rischio di insufficienza cardiaca
  • Aumento di 3-10 volte del rischio di ictus

L’apparato Cardio-vascolare

“… in every fatal case of chronic Bright disease with hypertrophy of the left ventricle there has been decided hypertrophy of the arterial wall in most of the tissues examined”

G. Johnson, Med Chir Trans 1868

Il ruolo delle grandi arterie


Le metodiche di valutazione : la velocità dell’onda sfigmica


Le metodiche di valutazione : la velocità dell’onda sfigmica


L’ algoritmo per la diagnosi


Test per escludere altre cause


Test di Autovalutazione

Domanda 1

Quale e’ la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con insufficienza cardiaca ?

a. 10 %
b. 20 %
c. 30 %
d. 50 %
e. 70 %

Risposta 1

d. 50%

Domanda 2

L’elettrocardiogramma nell’individuare l’ipertrofia ventricolare sinistra ha:

a. Bassa specificità
b. Alta sensibilità
c. Alta sensibilità e bassa specificità
d. Bassa sensibilità e alta specificità
e. Nessuna delle precedenti

Risposta 2

d. Bassa sensibilità e alta specificità

Domanda 3

L’ipertrofia ventricolare sinistra e’ presente negli uomini se la massa ventricolare e’ maggiore di:

a. > 90 gr/m2
b. > 110 gr/m2
c. > 130 gr/m2
d. > 150 gr/m2
e. > 200 gr/m2

Risposta 3

c. > 130 gr/m2

Domanda 4

La presenza di ipertrofia ventricolare aumenta il rischio di insufficienza cardiaca di:

a. 2 volte
b. 4 volte
c. 6 volte
d. 8 volte
e. 10 volte

Risposta 4

c. 6 volte

Domanda 5

Quali fra i seguenti non devono essere considerati esami diagnostici di prima istanza nel pazientecon insufficienza cardiaca?

a. Pressione Arteriosa Esami laboratorio
b. ECG ed Ecocardiogramma
c. BNP+ Emogasanalisi
d. A+B
e. A+B+C

Risposta 5

e. A+B+C

Risposte

DOMANDA 1 risposta d

DOMANDA 2 risposta d

DOMANDA 3 risposta c

DOMANDA 4 risposta c

DOMANDA 5 risposta d

Riferimenti Bibliografici

  • Hurst, Il Cuore, McGraw-Hill ed.
  • De Luca, Golino, Iovino, Handbook di Cardiologia, Mediserve ed.
  • Craweford, Diagnosi e Terapia in Cardiologia, McGraw-Hill ed.
  • Contenuti protetti da Creative Commons
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