Definizione
Si definisce stenosi esofagea una riduzione di calibro del lume < 15 mm, considerando che il diametro normale dell’esofago varia da 20 a 30 mm
Classificazione delle Stenosi Esofagee
- In rapporto alla sede:
- stenosi alte – ipofaringee
- stenosi esofagee – esofago toracico e addominale
- In rapporto all’origine:
- intrinseche – estrinseche
- In rapporto alla eziologia:
- In rapporto alla morfologia:
Definizione
- Stenosi semplici:
- < 2 cm.
- Rettilinee
- Consentono il passaggio dell’endoscopio
- Stenosi complesse:
- > 2 cm.
- Tortuose
- Non consentono il passaggio dell’endoscopio
Definizione
- Stenosi refrattarie
- Stenosi benigne che non rispondono al trattamento endoscopico standard (impossibilità di ottenere un calibro di 14 mm dopo 5 sedute di dilatazione praticate ad intervalli di 2 settimane)
- Stenosi ricorrenti
- Impossibilità di mantenere un calibro di 14 mm per almeno 4 settimane dopo trattamento endoscopico standard (dilatazione)
Sintomatologia
- Sintomi Principali:
- Sintomi Associati:
- Rigurgito
- Reflusso
- Sintomi respiratori
- Singhiozzo
- Anemia
- Anoressia
- Dolore
Disfagia
Definizione
- Il termine disfagia indica difficoltà nella deglutizione
- I pazienti riferiscono generalmente la sensazione che il cibo si arresti in sede retro-sternale
- Riguarda dapprima i boli solidi, solo tardivamente anche i liquidi
Disfagia
Varianti
- Disfagia paradossa
- Afagia
- Disfagia lusoria
- Disfagia orofaringea
- Odinofagia
- Globo isterico
Disfagia
Score di Atkinson
0: assenza di disfagia
1: disfagia per alcuni cibi solidi
2: disfagia per tutti i cibi solidi
3: disfagia per i cibi solidi semisolidi
4: disfagia per i liquidi
Trattamento Endoscopico
Metodiche
- Meccaniche: dilatazione, protesi, PEG
- Fisiche: laser, argon plasma, elettrocoagulazione
- Chimiche: iniezione endolesionale
- Terapia fotodinamica
Dilatazione
- Dilatatori Rigidi:
- Dilatatori Pneumatici:
Tecnica di dilatazione
Dilatatori Rigidi
Tecnica di dilatazione
Dilatatori Pneumatici – TTS
Dilatazione
- Indicazioni
- Stenosi benigne
- Tempo preliminare nell’intubazione protesi
- Complemento alla laserterapia (rimozione del tessuto necrotico nelle diverse sedute)
- Controindicazioni
- Ostruzione totale del lume che non consenta il passaggio del filo guida
- Stenosi multi-angolate
- Neoplasie necrotiche (controindicazione relativa per il rischio di emorragia e perforazione)
Protesi
- Protesi plastiche
- Protesi autoespandibili: metalliche (SEMS), plastiche (SEPS)
- Protesi biodegradabili
Protesi Plastiche
Protesi di Montgomery
Bypass salivari
- Si utilizzano dopo interventi ORL in caso di infezioni, fistole salivari o esiti da terapia radiante
- Il bypass salivare veicola la saliva nella parte distale dell’esofago garantendo una guarigione più rapida
Protesi Metalliche Autoespandibili SEMS
- Leghe Metalliche
- Elgiloy: cromo-nichel-cobalto
- Nitinol: nichel-titanio
- Acciaio
- Membrana di copertura
- Silicone
- Poliuretano
- Polietilene
SEMS valvolate
- Si utilizzano per le stenosi che interessino la regione cardiale
- Impediscono il reflusso GE
Self Expanding Metal Stents
- Sono flessibili
- Hanno una forza di espansione radiale tale da vincere la resistenza della stenosi e da non esserne compresse
- Si impiantano nella forma compressa
- Si espandono gradualmente (24-48 h) fino al massimo diametro (in media 20 mm)
- Il limite principale è rappresentato dal fatto che sono difficilmente rimuovibili
Self Expanding Metal Stents
Self Expanding Metal Stents
Tecnica d’Impianto
Self Expanding Metal Stents
Risultati
Protesi Plastiche Autoespandibili SEPS
- Sono costituite da uno scheletro di poliestere completamente ricoperto da silicone
- Sono rimuovibili
- Sono riposizionabili
- Causano una minima reazione locale
Protesi Plastiche Autoespandibili SEPS
Protesi Biodegradabili
- Sono costituite da polilattide e acido poliglicolico
- Sono degradate dai liquidi tessutali entro 4-6 mesi
- Il limite attuale è rappresentata dalla scarsa forza di espansione radiale
PEG Gastrostomia Endoscopica Percutanea
Viene utilizzata per la nutrizione enterale in alternativa al sondino nasogastrico (SNG) ed alla gastrostomia chirurgica.
Pro
- vs sondino naso-gastrico: evita complicanze da decubito, migliore qualità di vita nei pazienti coscienti, riduce le complicanze da aspirazione
- vs gastrostomia chirurgica: più rapida, facile, sicura, economica, facilmente rimuovibile
Contro
- vs sondino naso-gastrico: costi, complicanze
- vs gastrostomia chirurgica: controindicazioni (vedi), insuccesso (2%)
PEG
Risultati
- efficacia 98%
- complicanze minori 6%
- complicanze maggiori 3%
- mortalità 0-0,7%
Complicanze
- maggiori (3%): peritonite, emorragia, fistola gastro-colica, buried bumper syndrome
- minori (6%): infezione ferita, perdita peristomale, granulazione ferita, pneumoperitoneo
Controindicazioni
Assolute
- impossibilità a far passare l’endoscopio nello stomaco
- peritonite in atto
- patologia neoplastica infiltrativa dello stomaco
- ascite massiva
- varici gastriche
- dialisi peritoneale/LeVeen
- obesità spiccata
- epato e/o splenomegalie gravi
Controindicazioni
Relative
- gastrectomia/gastroresezione
- stenosi esofagee
- deficit coagulatori
- shunt ventricolo-peritoneale
- aspettativa di vita molto breve
Tecnica
- profilassi antibiotica
- anestesia locale
- transilluminazione
- anestesia locale e incisione
- puntura con ago-cannula
- introduzione filo e recupero con endoscopio
- estubazione ed estrazione del filo
- legatura della sonda
- recupero filo ed estrazione della sonda dalla parete
- fissaggio sonda
- controllo endoscopico (preferibile)
- 24 ore di digiuno, in aspirazione
LASER
L: Light
A: Amplification (by)
S: Stimulated
E: Emission (of)
R: Radiation
Tipi di interazione laser-tessuto
- Termica: coagulazione, carbonizzazione, vaporizzazione, frammentazione
- Fotochimica: necrosi selettiva mediante fotosensibilizzzanti
- Fotoablativa: rottura cellulare mediante distruzione di legami intramolecolari (excimer-laser)
- Elettromeccanica: conversione dell’energia luminosa in energia meccanica
Nd-YAG laser
- Lunghezza d’onda: 1064 nm
- Scarso assorbimento tessutale
- Alta penetrazione (10 mm)
- Trasmissibilità della radiazione su fibra
Nd-YAG laser Effetto Termico
Nd-YAG laser Tecnica
- Non – a contatto
- A contatto
- Anterograda
- Retrograda
Nd-YAG laser
- Indicazioni
- Neoplasie vegetanti
- Neoplasie < 5-6 cm
- Neoplasie sanguinanti
- Infiltrazione protesica
- Ostruzione luminale completa
- Controindicazioni
- Neoplasie ab-estrinseco
- Fistole esofago-tracheali
- Neoplasie sottomucose
Nd-YAG laser
- Complicanze maggiori
- Complicanze minori
- Sovradistensione gassosa (10-20%)
- Febbre (10-40%)
- Dolore (15%)
- Emorragia (1-2%)
Coagulazione con Argon-plasma APC
- L’APC utilizza una corrente monopolare ad alta frequenza che viene condotta al tessuto bersaglio attraverso un flusso ionizzato di gas argon (argon plasma) e ne determina la coagulazione
- Il flusso di gas ionizzato permette una coagulazione sia perpendicolare che tangenziale del tessuto
APC
- La profondità della coagulazione è funzione della potenza utilizzata, dal tempo di applicazione e dalla distanza della sonda dal tessuto
- Nel cancro esofageo la ricanalizzazione del lume si ottiene nell’85% dei casi
- La complicanza principale è rappresentata dalla perforazione (8%)
BICAP Tumor Probe Elettrocoagulazione Bipolare
Utilizza delle sonde olivari di calibro crescente (6-15 mm) rivestite da elettrodi bipolari montate su uno stelo metallico flessibile che vengono spinte attraverso la stenosi sotto controllo endoscopico.
BICAP Tumor Probe
- Indicazioni
- Neoplasie circonferenziali
- Assenza di fistola esofago-respiratoria
- Spessore della parete esofagea > 1 cm
- Complicanze
- Perforazione
- Fistolizzazione
- Emorragia
- Stenosi
- Dolore toracico
- Disfagia acuta
- Febbre e leucocitosi
Necrolisi Chimica
Consiste nell’iniezione intra-tumorale di sostanze necrolitiche (alcool, polidocanolo) o chemioterapici (OK-432, bleomicina) ad intervalli di circa 7 g, sotto controllo endoscopico.
Necrolisi Chimica
- E’ indicata nelle neoplasie vegetanti
- La ricanalizzazione viscerale si ottiene in circa il 60% dei casi, ma i risultati sono solo temporanei
- Le complicanze maggiori (15%) sono costituite da perforazione, fistolizzazione in trachea ed emorragia
Terapia fotodinamica
Si basa sull’azione combinata tra radiazione luminosa (con specifica lunghezza d’onda) ed agenti fotosensibilizzanti che determina la produzione cellulare di ossigeno di singoletto e altri radicali chimici attivi che portano alla morte cellulare.
Agenti Fotosensibilizzanti
Sono composti chimici in grado di assorbire l’energia luminosa ed impiegarla per generare molecole altamente reattive.
- Derivati dell’ematoporfirina (HpD): Photofrin II
- M-THP (meta-idrossifenilclorina)
- Acido 5-aminolevulinico (5-ALA)
- Ftalocianine
Agenti Fotosensibilizzanti
- Presentano elevata affinità per il tessuto tumorale
- Iniettati e.v. si legano alle LHDL (lipofili) o all’albumina (idrofili)
- Vengono captati selettivamente dalle membrane cellulari della neoplasia
- Sono attivati da radiazioni luminose
Formula di Schüller
P + hv P* (s)
P* (s) P* (t)
P* (t) O2 (t) + 10 (2)
P = fotosensibilizzante
Hv= energia luminosa
(s) = stato del singoletto
(t) = stato del tripletto
10 (2) = stato eccitato di singoletto dell’O2
Agenti Fotosensibilizzanti
Effetti fotodinamici
- Alterata replicazione degli acidi nucleici
- Alterata riparazione degli acidi nucleici
- Inibizione della respirazione cellulare
- Alterata sintesi proteica
- Inibizione delle funzioni di membrana
Agenti Fotosensibilizzanti
Effetti non-fotodinamici
- Ischemia da collabimento dei capillari
- Trombosi venosa
- Stasi ematica
Terapia fotodinamica
Tecnica
- Somministrazione del fotosensibilizzante
- Attesa della creazione del gradiente di concentrazione (24-96 h)
- Irraggiamento della lesione con radiazione laser (dye laser, laser a vapori di rame: 512-630 nm)
Terapia fotodinamica
Complicanze
- Fotosensibilità cutanea (20%)
- Dolore toracico (10%)
- Versamento pleurico (10%)
- Perforazione (4%)
- Ematemesi (3%)
- Stenosi (3%)
La scelta della metodica
- Paziente
- Eziologia
- Sede
- Origine
- Morfologia
Stenosi Benigne
- Stenosi semplici: dilatazione
- Stenosi complesse: dilatazione, SEPS
- Stenosi ricorrenti: SEPS
- Stenosi refrattarie: SEPS
Stenosi Maligne
- Sede
- Quadro clinico preminente
- Caratteristiche macroscopiche
- Aspettativa di vita
- Local expertise
Sede
- Ipofaringe: PEG, protesi di Montgomery, dilatazione
- Esofago cervicale: dilatazione, laser, protesi a basso profilo, PEG
- Esofago addominale – Giunto GE: protesi valvolate, laser, necrolisi termica o chimica
Quadro clinico preminente
- Sintomi ostruttivi: protesi, necrolisi termica o chimica, terapia fotodinamica
- Anemizzazione: necrolisi termica o chimica, terapia fotodinamica
- Sintomi respiratori: protesi ricoperte, PEG
Morfologia della lesione
- n. vegetanti: necrolisi termica o chimica
- n. stenosanti: protesi
- n. ab estrinseco: protesi
- estensione < 6-7 cm: necrolisi termica o chimica; terapia fotodinamica
- fistola E-R: protesi ricoperte, PEG
Domande di autovalutazione
- Cos’e lo score di Atkinson?
- Quando una stenosi è definita “complessa” e quando “refrattaria”?
- Quali sono le metodiche operative per la terapia delle stenosi esofagee?
- Quando è indicata la Necrolisi Chimica?
- Quali sono le indicazioni e le controindicazioni relative alla metodica PEG?
- Quante e quali sono le fasi della terapia fotodinamica?
- Quali sono le tecniche dell’Nd-YAG laser?
- Quali tipi di protesi esistono per le stenosi esofagee?
- Self Expanding Metal Stents:caratteristiche e limiti
- Da cosa è dettata la scelta della metodica più appropriata?