Vai alla Home Page About me Courseware Federica Living Library Federica Virtual Campus 3D Le Miniguide all'orientamento Gli eBook di Federica
 
I corsi di Medicina e Chirurgia
 
Il Corso Le lezioni del Corso La Cattedra
 
Materiali di approfondimento Risorse Web Il Podcast di questa lezione

Bruno Amato » 16.Terapia endoluminale delle stenosi esofagee


Definizione

Si definisce stenosi esofagea una riduzione di calibro del lume < 15 mm, considerando che il diametro normale dell’esofago varia da 20 a 30 mm

Classificazione delle Stenosi Esofagee

  • In rapporto alla sede:
    • stenosi alte – ipofaringee
    • stenosi esofagee – esofago toracico e addominale
  • In rapporto all’origine:
    • intrinseche – estrinseche
  • In rapporto alla eziologia:
    • benigne – maligne
  • In rapporto alla morfologia:
    • semplici – complesse

Definizione

  • Stenosi semplici:
    • < 2 cm.
    • Rettilinee
    • Consentono il passaggio dell’endoscopio
  • Stenosi complesse:
    • > 2 cm.
    • Tortuose
    • Non consentono il passaggio dell’endoscopio

Definizione

  • Stenosi refrattarie
    • Stenosi benigne che non rispondono al trattamento endoscopico standard (impossibilità di ottenere un calibro di 14 mm dopo 5 sedute di dilatazione praticate ad intervalli di 2 settimane)
  • Stenosi ricorrenti
    • Impossibilità di mantenere un calibro di 14 mm per almeno 4 settimane dopo trattamento endoscopico standard (dilatazione)

Sintomatologia

  • Sintomi Principali:
    • Disfagia
  • Sintomi Associati:
    • Rigurgito
    • Reflusso
    • Sintomi respiratori
    • Singhiozzo
    • Anemia
    • Anoressia
    • Dolore

Disfagia

Definizione

  • Il termine disfagia indica difficoltà nella deglutizione
  • I pazienti riferiscono generalmente la sensazione che il cibo si arresti in sede retro-sternale
  • Riguarda dapprima i boli solidi, solo tardivamente anche i liquidi

Disfagia

Varianti

  • Disfagia paradossa
  • Afagia
  • Disfagia lusoria
  • Disfagia orofaringea
  • Odinofagia
  • Globo isterico

Disfagia

Score di Atkinson

0: assenza di disfagia
1: disfagia per alcuni cibi solidi
2: disfagia per tutti i cibi solidi
3: disfagia per i cibi solidi semisolidi
4: disfagia per i liquidi

Trattamento Endoscopico

Metodiche

  • Meccaniche: dilatazione, protesi, PEG
  • Fisiche: laser, argon plasma, elettrocoagulazione
  • Chimiche: iniezione endolesionale
  • Terapia fotodinamica

Dilatazione

  • Dilatatori Rigidi:
    • Dilatazione assiale
  • Dilatatori Pneumatici:
    • Dilatazione radiale
Dilatatori

Dilatatori


Tecnica di dilatazione

Dilatatori Rigidi

Dilatatori

Dilatatori


Tecnica di dilatazione

Dilatatori Pneumatici – TTS

Dilatatori

Dilatatori

Dilatazione

Dilatazione


Dilatazione

  • Indicazioni
    • Stenosi benigne
    • Tempo preliminare nell’intubazione protesi
    • Complemento alla laserterapia (rimozione del tessuto necrotico nelle diverse sedute)
  • Controindicazioni
    • Ostruzione totale del lume che non consenta il passaggio del filo guida
    • Stenosi multi-angolate
    • Neoplasie necrotiche (controindicazione relativa per il rischio di emorragia e perforazione)

Protesi

  • Protesi plastiche
  • Protesi autoespandibili: metalliche (SEMS), plastiche (SEPS)
  • Protesi biodegradabili

Protesi Plastiche

Protesi di Montgomery

Bypass salivari

  • Si utilizzano dopo interventi ORL in caso di infezioni, fistole salivari o esiti da terapia radiante
  • Il bypass salivare veicola la saliva nella parte distale dell’esofago garantendo una guarigione più rapida
Protesi plastiche

Protesi plastiche


Protesi Metalliche Autoespandibili SEMS

  • Leghe Metalliche
    • Elgiloy: cromo-nichel-cobalto
    • Nitinol: nichel-titanio
    • Acciaio
  • Membrana di copertura
    • Silicone
    • Poliuretano
    • Polietilene
Protesi metalliche

Protesi metalliche


SEMS valvolate

  • Si utilizzano per le stenosi che interessino la regione cardiale
  • Impediscono il reflusso GE
Sems valvolate

Sems valvolate


Self Expanding Metal Stents

  • Sono flessibili
  • Hanno una forza di espansione radiale tale da vincere la resistenza della stenosi e da non esserne compresse
  • Si impiantano nella forma compressa
  • Si espandono gradualmente (24-48 h) fino al massimo diametro (in media 20 mm)
  • Il limite principale è rappresentato dal fatto che sono difficilmente rimuovibili
Self Expanding Metal Stents

Self Expanding Metal Stents


Self Expanding Metal Stents

Tecnica d’Impianto

Tecnica d’Impianto

Tecnica d'Impianto


Self Expanding Metal Stents

Risultati

Risultati

Risultati


Protesi Plastiche Autoespandibili SEPS

  • Sono costituite da uno scheletro di poliestere completamente ricoperto da silicone
  • Sono rimuovibili
  • Sono riposizionabili
  • Causano una minima reazione locale
Protesi Plastiche Autoespandibili SEPS

Protesi Plastiche Autoespandibili SEPS


Protesi Biodegradabili

  • Sono costituite da polilattide e acido poliglicolico
  • Sono degradate dai liquidi tessutali entro 4-6 mesi
  • Il limite attuale è rappresentata dalla scarsa forza di espansione radiale
Protesi Biodegradabili

Protesi Biodegradabili


PEG Gastrostomia Endoscopica Percutanea

Viene utilizzata per la nutrizione enterale in alternativa al sondino nasogastrico (SNG) ed alla gastrostomia chirurgica.

Pro

  • vs sondino naso-gastrico: evita complicanze da decubito, migliore qualità di vita nei pazienti coscienti, riduce le complicanze da aspirazione
  • vs gastrostomia chirurgica: più rapida, facile, sicura, economica, facilmente rimuovibile

Contro

  • vs sondino naso-gastrico: costi, complicanze
  • vs gastrostomia chirurgica: controindicazioni (vedi), insuccesso (2%)

PEG

Risultati

  • efficacia 98%
  • complicanze minori 6%
  • complicanze maggiori 3%
  • mortalità 0-0,7%

Complicanze

  • maggiori (3%): peritonite, emorragia, fistola gastro-colica, buried bumper syndrome
  • minori (6%): infezione ferita, perdita peristomale, granulazione ferita, pneumoperitoneo

Controindicazioni

Assolute

  • impossibilità a far passare l’endoscopio nello stomaco
  • peritonite in atto
  • patologia neoplastica infiltrativa dello stomaco
  • ascite massiva
  • varici gastriche
  • dialisi peritoneale/LeVeen
  • obesità spiccata
  • epato e/o splenomegalie gravi

Controindicazioni

Relative

  • gastrectomia/gastroresezione
  • stenosi esofagee
  • deficit coagulatori
  • shunt ventricolo-peritoneale
  • aspettativa di vita molto breve

Tecnica

  • profilassi antibiotica
  • anestesia locale
  • transilluminazione
  • anestesia locale e incisione
  • puntura con ago-cannula
  • introduzione filo e recupero con endoscopio
  • estubazione ed estrazione del filo
  • legatura della sonda
  • recupero filo ed estrazione della sonda dalla parete
  • fissaggio sonda
  • controllo endoscopico (preferibile)
  • 24 ore di digiuno, in aspirazione

PEG Tecnica


LASER

L: Light
A: Amplification (by)
S: Stimulated
E: Emission (of)
R: Radiation

Tipi di interazione laser-tessuto

  • Termica: coagulazione, carbonizzazione, vaporizzazione, frammentazione
  • Fotochimica: necrosi selettiva mediante fotosensibilizzzanti
  • Fotoablativa: rottura cellulare mediante distruzione di legami intramolecolari (excimer-laser)
  • Elettromeccanica: conversione dell’energia luminosa in energia meccanica

Nd-YAG laser

  • Lunghezza d’onda: 1064 nm
  • Scarso assorbimento tessutale
  • Alta penetrazione (10 mm)
  • Trasmissibilità della radiazione su fibra

Nd-YAG laser Effetto Termico


Nd-YAG laser Tecnica

  • Non – a contatto
  • A contatto
  • Anterograda
  • Retrograda
Nd-YAG laser Tecnica

Nd-YAG laser Tecnica

Nd-YAG laser Tecnica

Nd-YAG laser Tecnica


Nd-YAG laser

  • Indicazioni
    • Neoplasie vegetanti
    • Neoplasie < 5-6 cm
    • Neoplasie sanguinanti
    • Infiltrazione protesica
    • Ostruzione luminale completa
  • Controindicazioni
    • Neoplasie ab-estrinseco
    • Fistole esofago-tracheali
    • Neoplasie sottomucose

Nd-YAG laser

  • Complicanze maggiori
    • Perforazione (2-4%)
  • Complicanze minori
    • Sovradistensione gassosa (10-20%)
    • Febbre (10-40%)
    • Dolore (15%)
    • Emorragia (1-2%)

Coagulazione con Argon-plasma APC

  • L’APC utilizza una corrente monopolare ad alta frequenza che viene condotta al tessuto bersaglio attraverso un flusso ionizzato di gas argon (argon plasma) e ne determina la coagulazione
  • Il flusso di gas ionizzato permette una coagulazione sia perpendicolare che tangenziale del tessuto
Argon-plasma APC

Argon-plasma APC


APC

  • La profondità della coagulazione è funzione della potenza utilizzata, dal tempo di applicazione e dalla distanza della sonda dal tessuto
  • Nel cancro esofageo la ricanalizzazione del lume si ottiene nell’85% dei casi
  • La complicanza principale è rappresentata dalla perforazione (8%)
APC

APC

APC

APC


BICAP Tumor Probe Elettrocoagulazione Bipolare

Utilizza delle sonde olivari di calibro crescente (6-15 mm) rivestite da elettrodi bipolari montate su uno stelo metallico flessibile che vengono spinte attraverso la stenosi sotto controllo endoscopico.

BICAP Tumor Probe

BICAP Tumor Probe

BICAP Tumor Probe

BICAP Tumor Probe


BICAP Tumor Probe

  • Indicazioni
    • Neoplasie circonferenziali
    • Assenza di fistola esofago-respiratoria
    • Spessore della parete esofagea > 1 cm
  • Complicanze
    • Perforazione
    • Fistolizzazione
    • Emorragia
    • Stenosi
    • Dolore toracico
    • Disfagia acuta
    • Febbre e leucocitosi

Necrolisi Chimica

Consiste nell’iniezione intra-tumorale di sostanze necrolitiche (alcool, polidocanolo) o chemioterapici (OK-432, bleomicina) ad intervalli di circa 7 g, sotto controllo endoscopico.

Necrolisi Chimica

Necrolisi Chimica

Necrolisi Chimica

Necrolisi Chimica


Necrolisi Chimica

  • E’ indicata nelle neoplasie vegetanti
  • La ricanalizzazione viscerale si ottiene in circa il 60% dei casi, ma i risultati sono solo temporanei
  • Le complicanze maggiori (15%) sono costituite da perforazione, fistolizzazione in trachea ed emorragia

Terapia fotodinamica

Si basa sull’azione combinata tra radiazione luminosa (con specifica lunghezza d’onda) ed agenti fotosensibilizzanti che determina la produzione cellulare di ossigeno di singoletto e altri radicali chimici attivi che portano alla morte cellulare.

Agenti Fotosensibilizzanti

Sono composti chimici in grado di assorbire l’energia luminosa ed impiegarla per generare molecole altamente reattive.

  • Derivati dell’ematoporfirina (HpD): Photofrin II
  • M-THP (meta-idrossifenilclorina)
  • Acido 5-aminolevulinico (5-ALA)
  • Ftalocianine

Agenti Fotosensibilizzanti

  • Presentano elevata affinità per il tessuto tumorale
  • Iniettati e.v. si legano alle LHDL (lipofili) o all’albumina (idrofili)
  • Vengono captati selettivamente dalle membrane cellulari della neoplasia
  • Sono attivati da radiazioni luminose

Formula di Schüller

P + hv P* (s)
P* (s) P* (t)
P* (t) O2 (t) + 10 (2)
P = fotosensibilizzante
Hv= energia luminosa
(s) = stato del singoletto
(t) = stato del tripletto
10 (2) = stato eccitato di singoletto dell’O2

Agenti Fotosensibilizzanti

Effetti fotodinamici

  • Alterata replicazione degli acidi nucleici
  • Alterata riparazione degli acidi nucleici
  • Inibizione della respirazione cellulare
  • Alterata sintesi proteica
  • Inibizione delle funzioni di membrana

Agenti Fotosensibilizzanti

Effetti non-fotodinamici

  • Ischemia da collabimento dei capillari
  • Trombosi venosa
  • Stasi ematica

Terapia fotodinamica

Tecnica

  • Somministrazione del fotosensibilizzante
  • Attesa della creazione del gradiente di concentrazione (24-96 h)
  • Irraggiamento della lesione con radiazione laser (dye laser, laser a vapori di rame: 512-630 nm)
Tecnica

Tecnica


Terapia fotodinamica

Complicanze

  • Fotosensibilità cutanea (20%)
  • Dolore toracico (10%)
  • Versamento pleurico (10%)
  • Perforazione (4%)
  • Ematemesi (3%)
  • Stenosi (3%)

La scelta della metodica

  • Paziente
  • Eziologia
  • Sede
  • Origine
  • Morfologia

Stenosi Benigne

  • Stenosi semplici: dilatazione
  • Stenosi complesse: dilatazione, SEPS
  • Stenosi ricorrenti: SEPS
  • Stenosi refrattarie: SEPS

Stenosi Maligne

  • Sede
  • Quadro clinico preminente
  • Caratteristiche macroscopiche
  • Aspettativa di vita
  • Local expertise

Sede

  • Ipofaringe: PEG, protesi di Montgomery, dilatazione
  • Esofago cervicale: dilatazione, laser, protesi a basso profilo, PEG
  • Esofago addominale – Giunto GE: protesi valvolate, laser, necrolisi termica o chimica

Quadro clinico preminente

  • Sintomi ostruttivi: protesi, necrolisi termica o chimica, terapia fotodinamica
  • Anemizzazione: necrolisi termica o chimica, terapia fotodinamica
  • Sintomi respiratori: protesi ricoperte, PEG

Morfologia della lesione

  • n. vegetanti: necrolisi termica o chimica
  • n. stenosanti: protesi
  • n. ab estrinseco: protesi
  • estensione < 6-7 cm: necrolisi termica o chimica; terapia fotodinamica
  • fistola E-R: protesi ricoperte, PEG

Domande di autovalutazione

  • Cos’e lo score di Atkinson?
  • Quando una stenosi è definita “complessa” e quando “refrattaria”?
  • Quali sono le metodiche operative per la terapia delle stenosi esofagee?
  • Quando è indicata la Necrolisi Chimica?
  • Quali sono le indicazioni e le controindicazioni relative alla metodica PEG?
  • Quante e quali sono le fasi della terapia fotodinamica?
  • Quali sono le tecniche dell’Nd-YAG laser?
  • Quali tipi di protesi esistono per le stenosi esofagee?
  • Self Expanding Metal Stents:caratteristiche e limiti
  • Da cosa è dettata la scelta della metodica più appropriata?
  • Contenuti protetti da Creative Commons
  • Feed RSS
  • Condividi su FriendFeed
  • Condividi su Facebook
  • Segnala su Twitter
  • Condividi su LinkedIn
Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion