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Bruno Amato » 17.Malattie infiammatorie croniche intestinali


Malattie infiammatorie croniche intestinali

Enterite regionale

E’ una malattia infiammatoria granulomatosa non specifica che interessa il tratto inferiore dell’ileo ma che spesso interessa il colon ed occasionalmente altre parti del tratto gastro-intestinale.

Epidemiologia

  • Ha inizio di solito prima dei 40 anni
  • Picco di incidenza intorno ai 20 anni
  • Egualmente distribuita tra i due sessi
  • Diffusa maggiormente tra gli ebrei
  • Mostra tendenza familiare

Etiologia

Varie teorie tra cui quella dell’agente trasmissibile.

Anatomia patologica

Macroscopica

  1. Lesioni ulcerative aftoidi della mucosa con noduli sottostanti di tessuto linfoide, che possono regredire o progredire interessando tutti gli strati della parete intestinale.
  2. Aspetto ad acciottolato ( Ulcere a chiazze ncon edema della mucosa).
  3. Ispessimento dei mesi con interessamento delle stazioni linfatiche.
  4. Aspetto demarcato delle zone di intestino lesionate ( aspetto saltatorio).

Anatomia patologica

Infiltrazione linfatica della sottomucosa con edema e fibrosi della stessa che progressivamente si estende ai vari strati parietali.

Distribuzione

  • Ileo nel 35% dei casi
  • Ileo e colon nel 45% dei casi
  • Solo colon < 20%

Raramente si hanno i quadri di digiuno ileite ed eccezionalmente può essere presente interessamento gastrico,duodenale, esofageo e faringeo.

Sintomi e segni

  • Diarrea cronica
  • Dolore addominale
  • Anoressia
  • Perdita di peso
  • Massa addominale
  • Febbre
  • Addome acuto (appendicite, ostruzione intestinale)

Aspetti patologici

  • Infiammazione
  • Fistola e ascesso
  • Ostruzione
  • Digiuno-ileite diffusa

Complicanze

  • Ascessi
  • Ostruzione
  • Fistolizzazione

Rare

  • Cancro
  • Perforazione
  • Sanguinamento

Manifestazioni extra-intestinali

  1. Complicanze che vanno di pari passo con il riacuttizzarsi della patologia di base.
    • Artrite periferica, episclerite, stomatite aftosa, eritema nodoso, pioderma gangrenoso.
  2. Disturbi associati ma indipendenti dal riacuttizzarsi della patologia di base.
    • Spondilite anchilosante, sacroileite, uveite.
  3. Complicanze legate all’alterata fisiologia intestinale.
    • Litiasi renale, infezioni urinarie, idronefrosi (compressione), malassorbimento (resezioni estese, proliferazione batterica), colelitiasi ( alterato assorbimento dei Sali biliari), ritardo della crescita nei bambini che possono avere per un lungo periodo solo manifestazioni extra-intestinali.

Reperti di laboratorio

  • Anemia
  • Leucocitosi
  • Aumento della VES
  • Ipoalbuminemia

Diagnosi

  • Anamnesi
  • Radiologia: clisma opaco ( reflusso di bario nell’ileo terminale con rigidità della parete, irregolarità e nodularità della stessa, restingimento del lume ileale)
  • Colonscopia: il quadro è difficile da differenziare da quello della colite ulcerosa ci può aiutare
  1. Risparmio del retto se presente
  2. Assenza di sanguinamento
  3. Interessamento asimmetrico
  4. Grave affezione peri-anale

Prognosi

Si tratta di solito di una patologia inguaribile soggetta a riacutizzazioni per tutta la vita con rare complicanze fatali ( perforazioni, carcinoma, sepsi, dimagrimento imponente).

Trattamento

  • Diarrea: anticolinergici, tintura di oppio, codeina
  • Ascessi: antibiotici
  • Infiammazione: sulfasalazina, coticosteroidi, immunosoppressori
  • Dieta elementare ( iperalimentazione)
  • Intervento chirurgico: ostruzione intestinale, ascessi, fistole intrattabili)

L’intervento chirurgico ha una percentuale di recidive del 95%

Retto-colite-ulcerosa (RCU)

Malattia infiammatoria non specifica ed ulcerativa cronica del colon, caratterizzata molto spesso da diarrea ematica.

Epidemiologia

  • La patologia è più frequente tra i 15 e i 40 anni ma può colpire ogni età.
  • Ha una tedenza familiare ma un’etiologia sconosciuta, anche se tra le diverse ipotesi si ritiene plausibile che ci sia un fattore trasmissibile scatenante.

ANATOMIA PATOLOGICA

  • Macroscopica: interessamento possibile di tutto il colon anche se spesso risulta limitata al retto.
  • Microscopica: degenerazione fibre reticolari al di sotto della mucosa-occlusione dei capillari sottoepiteliali-infiltrazione della lamina propria con plasmacellule, eosinofili, linfociti, mastcellule e leucociti polimorfonucleati-ascessi criptici-necrosi epiteliale-ulcerazioni della mucosa.

Reperti sigmoidoscopici

  • Perdita del disegno vascolare
  • Aree emorragiche sparse
  • Facilità di sanguinamento
  • Rottura della mucosa con ulcerazioni che trasudano sangue e pus
  • Isole di mucosa normale o iperplastica infiammatoria (pseudopolipi)

Anche negli intervalli di inattività della malattia permane la fragilità mucosa e la perdita del normale disegno vascolare della stessa.

Sintomi e segni

  • Scariche di diarrea ematica con intervalli di benessere (sintomatologia tipica).
  • Nelle forme limitate al retto possiamo avere feci formate accompagnate da muco con eritrociti e leucociti.
  • Nelle forme ad esordio acuto posiamo avere imponente diarrea ematica, crampi addominali, tenesmo, anoressia, febbre, leucocitosi, ipoalbuminemia, VES elevata con feci acquose e sanguinolente.

Complicanze coliche

  • Emorragia
  • Megacolon tossico-Perforazione-Peritonite-Setticemia
  • Fistole Retto-Vaginali

Complicanze extra-coliche

  • Artrite periferica
  • Spondilite anchilosante
  • Sacroileite

Queste complicanze su elencate non seguono il riacutizzarsi della patologia ma sono indipendenti da essa e sono associate all’antigene di istocompatibilità HLA B-27

  • Uveite posteriore
  • Eritema nodoso
  • Pioderma gangrenoso
  • Episclerite

Cancro del Colon più frequente che nella popolazione generale.

Cancro delle vie biliari anch’esso più frequente.

Nei bambini si può avere ritardo di crescita e sviluppo sessuale.

Diagnosi

  • Anamnesi
  • Esame delle feci
  • Sigmoidoscopia
  • Clisma opaco (tranne nelle fasi di acutie)
  • Colonscopia con biopsia per escludere trasformazione neoplastica

Diagnosi differenziale

  • Morbo di Crohn
  • Colite amebica
  • Proctiti specifiche
  • Dissenteria bacillare e salmonellosi
  • Cancro del colon
  • Gastroenterite virale
  • Enterocolite pseudomembranosa

Prognosi

  • Attacchi rapidamente progressivi sono letali nel 10% dei casi.
  • L’incidenza del cancro del colon aumenta con l’aumentare del tempo da cui è malato il paziente, con una prognosi non diversa da quella dei cancri insorti nella popolazione generale.
  • Quasi 1/3 dei pazienti necessita di intervento chirurgico.
  • I pazienti con proctite ulcerosa hanno una prognosi migliore con una sintomatologia più sfumata.

Trattamento

  • Forma lieve: dieta, antidiarroici ( difenossilato, codeina, loperamide).
  • Forma moderata: sulfasalazina somministrata ai pasti per ridurne gli effetti collaterali.

Se queste due forme si accompagnano ad una malattia che raggiunge e supera la flessura splenica si somministrano clisteri di metilcellulosa e idrocortisone.

Trattamento

  • Forma moderata-grave: terapia orale con corticosteroidi a cui si può aggiungere sulfasalazina con riduzione progressva dei dosaggi dei corticosteroidi ( terapia marziale per ridurre l’anemia).
  • Forma grave: corticosteroidi o ACTH a cui si aggiunge potassio per via parenterale con il tempo si può passare a prednisone per via orale.

Colite tossica

Emergenza

  • Interrompere i farmaci antidiarroici.
  • Sospendere alimentazione per via orale.
  • Sondino naso-digiunale.
  • Terapia idroelettrolitica e trasfusioni.
  • Idrocortisone 300mg/die a goccia lenta.
  • Antibiotici (Penicillina 2gr ogni 4-6 ore).
  • Osservazione chirurgica: se i sintomi non virano verso il miglioramento entro 48 ore si deve prendere in considerazione l’opzione chirurgica.

CHIRURGIA

Chirurgia d’urgenza è prevista per:

  1. Colite tossica fulminante
  2. Peritonite
  3. Emorragia

Nei primi due casi si procede a colectomia subtotale con ileostomia e fistola mucosa retto-sigmoidea in caso di emorragia si procede invece a proctocolectomia totale.

Chirurgia d’elezione è prevista per:

  1. Affezione cronica invalidante
  2. Prevenzione del carcinoma
  3. Ritardo della crescita nei bambini

Enterocolite pseudo-membranosa

E’ una malattia infiammatoria intestinale in cui delle placche simil membranose di essudato rimpiazzano la mucosa intestinale necrotica.

Etiologia

  • Un insieme di meccanismi vascolari e batterici sembra essere responsabile di una alterazione nel bilancio della normale flora intestinale che consente la crescita di organismi patogeni, con sviluppo di enterocolite pseudo membranosa.
  • Clostridium difficile tossino producente responsabile della maggior parte di queste forme.
  • Pazienti debilitati
  • Trattamenti antibiotici ad ampio spettro
  • Anossia vascolare causata da pregressa chirurgia addominale
  • Shock post-operatorio
  • Uremia
  • Collasso cardio-vascolare
  • Avvelenamento da mercurio

Anatomia patologica

  • Macroscopica: placche rilevate di essudato giallastro a livello della mucosa.
  • Microscopica: fibrina, mucina, leucociti, cellule epiteliali necrotiche sfaldate- necrosi superficiale mucosa-edema-infiltrazione infiammatoria della lamina propria-trombosi vascolare sottomucosa.

Segni e sintomi

Tre forme:

  1. Enterocolite pseudomembranosa del lattante
  2. Enterocolite pseudomembranosa post-operatoria
  3. Enterocolite pseudomembranosa post terapia antibiotica

Segni e sintomi

  • Enterocolite pseudomembranosa post-operatoria.
  • Due-sette giorni dopo un intervento chirurgico si sviluppa dolore colico, distensione addominale, nausea, vomito e febbre che se non protamente affrontati possono determinare shock e in casi estremi anche morte.

Segni e sintomi

  • Enterocolite pseudomembranosa post terapia antibiotica.
  • Diarrea entro 3-4 settimane dalla sospensione degli antibiotici. Nei casi più lievi le pseudomembrae sono assenti e l’esame delle feci è negativo per clostridi tossino producenti.
  • Di solito si ha dopo la somministrazione di clindamicina e lincomicina ma anche gli altri antibiotici la possono determinare. È rara dopo la somministrazione di eritromicina.

Diagnosi

  • Anamnesi
  • Sigmoidoscopia
  • Rx diretta addome
  • Clisma opaco controindicato nell’acutie

L’incidenza della forma post-antibiotica può essere ridotta usando regimi chemioterapici mirati e per gli intervalli terapeutici esatti

Trattamento

  • Sospensione della terapia antibiotica
  • Ristabilimento dell’equilibrio idro-elettrolitico
  • Albumina
  • Colestiramina e vancomicina

Trattamento

  • La diarrea post-antibiotica semplice è una patologia autolimitante che cessa spontaneamente entro 8-11 giorni.
  • Nella colite tossica fulminante sono necessarie forti dosi di corticosteroidi ed alcune si può rendere indispensabile la colectomia d’urgenza.

Test di autovalutazione

  1. L’enterite regionale è una patologia che è più comune:
    • a) Dopo i 60 anni
    • b) Tra i 30 ei 50
    • c) Prima dei quaranta X
    • d) Nessuna delle precedenti risposte
  2. La localizzazione più frequente dell’enterite regionale è :
    • a) Colon
    • b) Ileo terminale X
    • c) Esofago
    • d) Stomaco
  3. Il sintomo più comune e precoce di enterite regionale è:
    • a) Il sanguinamento
    • b) Il dolore addominale X
    • c) La massa addominale
    • d) La perdita di peso

Test di autovalutazione

  1. La storia naturale dell’artrite periferica nel corso di enterite regionale
    • a) E’ indipendente dal riacutizzarsi della patologia
    • b) E’ causata dal malassorbimento
    • c) Va di pari passo con le fasi di quiescenza e di acutie della patologia di base X
    • d) Non colpisce mai le articolazioni degli arti inferiori
  2. L’intervento chirurgico è giustificato quando
    • a) All’inizio della storia della malattia
    • b) Deve comunque essere più radicale possibile
    • c) Si verificano complicanze non fronteggiabili altrimenti X
    • d) Il paziente vuole risolvere completamente la sua patologia in quanto dopo l’intervento è raro che ci sia una recidiva
  3. Tra le seguenti affermazioni riguardo alla RCU quale risulta vera
    • a) E’ una patologia a trasmissione autosomica dominante
    • b) Non colpisce il sesso femminile
    • c) E’ tipica dell’età avanzata
    • d) Colpisce di solito il colon-retto

Test di autovalutazione

  1. Durante le fasi di quiescenza della rettocolite ulcerosa
    • a) Scompaiono tutte le alterazioni all’esame colonscopico
    • b) Continuano i forti dolori addominali
    • c) Il disegno vascolare del colon appare meno rappresentato alla colonscopia X
    • d) Il paziente risulta sottoposto a forti stress emotivi.
  2. Nei pazienti affetti da RCU
    • a) Il cancro del colon è più frequente che nella popolazione generale X
    • b) La prognosi è peggiore che nella popolazione generale
    • c) Il cancro del colon non ha una particolare incidenza
    • d) Vi è una protezione naturale verso l’evoluzione neoplastica
  3. L’enterocolite pseudomembranosa post-antibiotica
    • a) Si sviluppa di solito dopo terapie con eritromicina
    • b) L’antibiotico più frequentemente coinvolto è la clindamicina X
    • c) E’ tipica dei pazienti giovani
    • d) Non si sviluppa mai in ambiente ospedaliero

Test di autovalutazione

  1. L’enterite psedomembranosa post-chirugica
    • a) Può essere dovuta ad una sovrainfezione intestinale da clostridium parfrigens
    • b) Può riconoscere un’etiologia vascolare
    • c) Può essere mortale se diffusa e fulminante
    • d) Tutte le precedenti sono vere X
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