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Giuseppe Castaldo » 9.Esame delle urine


Generalità e raccolta del campione

Le urine possono essere impiegate per alcune tipologie di analisi di laboratorio:

  • Esame microbiologico (urinocultura), e questo esame sarà trattato nel corso di microbiologia clinica;
  • Dosaggi specifici (di proteine, farmaci, etc.);
  • Esame standard (che viene descritto nella presente lezione).

L’esame standard delle urine comprende:

  • Esame fisico;
  • Esame chimico;
  • Esame microscopico.

L’esame standard delle urine viene di solito eseguito su un campione delle urine di primo mattino (sono più concentrate) raccolte in un recipiente possibilmente sterile monouso (per evitare eventuali contaminazioni) che va portato in laboratorio ed analizzato entro due ore, per evitare la degenerazione degli elementi dell’esame microscopico.

Esame fisico

I parametri fisici dell’esame standard delle urine sono:

  1. Colore: da giallo paglierino all’ambra scuro per la presenza di pigmenti urocromi. Si riscontrano colorazioni anomale se nelle urine sono presnti particolari sostanze, ad esempio:
    • Rosa-arancio-rosso: emoglobina, porfirine, mioglobina, rifampicina;
    • Rosso-bruno-nero: emoglobina, eritrociti, coaguli, mioglobina, ac. omogentisinico, levodopa;
    • Blu-verde: pseudomonas, riboflavina.
  2. Aspetto: limpido. L’aspetto torbido può essere dovuto a presenza di globuli bianchi (indice di un processo infettivo); l’aspetto schiumoso può indicare proteinuria.
  3. Odore: aromatico. Un odore ammoniacale può indicare presenza di germi che degradano l’urea.
  4. Peso specifico: 1.010-1.030. Un P.S. ridotto (1.008-1.010) può indicare insufficienza renale; un P.S. fortemente ridotto (1.001-1.002) può indicare diabete insipido.
  5. pH: normalmente le urine sono acide, risultano alcaline dopo un pasto proteico o per la presenza di batteri che trasformano l’urea in ammoniaca.

Esame chimico

L’esame chimico viene in genere effettuato con l’ausilio di striscette su cui sono adesi piccoli quadratini contenenti i reagenti specifici per ciascun parametro.
Le striscette vengono immerse nel campione di urine, tenute circa due minuti (non oltre per evitare reazioni aspecifiche) e quindi lette, eventualmente con l’ausilio di lettori automatici.
Ciascun quadratino potrà colorarsi più o meno intensamente, in proporzione alla quantità di ciascuna sostanza analizzata. Quindi, si tratta di un esame di tipo “semiquantitativo”, molto utile come primo orientamento.

Strisce reattive per l’esame delle urine

Strisce reattive per l'esame delle urine


Esame chimico (segue)

I parametri compresi nell’esame chimico standard sono:

  • Glucosio: normalmente assente. E’ presente in corso di iperglicemia (quando sono presenti concentrazioni di glucosio ematico superiori a 170 mg/dL) o per abbassamento della soglia renale del glucosio a causa di un danno al tubulo contorto prossimale;
  • Chetoni: normalmente assenti. Sono presenti nelle condizioni di intensa produzione di corpi chetonici (es. diabete non compensato, digiuno prolungato, sforzi fisici intensi, febbre protratta, etc.);
  • Proteine: normalmente assenti. Sono presenti in corso di patologie associate a danno glomerulare.
  • Bilirubina: normalmente assente. Nelle urine può essere presente soltanto bilirubina coniugata nelle patologie in cui aumenta la bilirubina coniugata nel siero (itteri ostruttivi post-epatici o epatici). La bilirubina non coniugata non può comparire nelle urine poiché essendo idrosolubile, viaggia nel sangue legata all’albumina, e quindi in virtù dell’elevato peso molecolare non viene filtrata nelle urine.
Strisce reattive per l’esame delle urine

Strisce reattive per l'esame delle urine


Esame chimico (segue)

  • Urobilina: normalmente assente o presente in modeste quantità. L’urobilinogeno deriva dalla bilirubina coniugata escreta nell’intestino, che viene trasformata in urobilinogeno dalla flora batterica intestinale, poi assorbito a livello intestinale. Una piccola parte dell’urobilinogeno assorbito passa nel circolo ematico e viene filtrata dal glomerulo. Un aumento di urobilina urinaria indica una aumentata escrezione di bilirubina da parte del fegato, come ad esempio avviene nelle intense emolisi.
  • Nitriti: normalmente assenti. Comparsa di nitriti nelle urine è indice della presenza di batteri che metabolizzano l’azoto. E’ conveniente valutare se sono presenti leucociti all’esame microscopico che sono a loro volta spia di infezione urinaria.
  • Emoglobina: normalmente assente. La sua presenza indica la presenza di eritrociti (verificare all’esame microscopico). Tuttavia vi sono dei casi in cui è presente emoglobina ma non eitrociti (emoglobinuria parossistica notturna, oppure altre cause di emolisi intensa).

Esame microscopico

L’esame microscopico si effettua sul sedimento ottenuto da urine fresche, raccolte previa detersione dei genitali esterni. Risospendere il campione, centrifugarlo a basso numero di giri (1000-2000 giri/min) in provetta a fondo conico, eliminare il sopranatante, raccogliere una goccia di sedimento tra due vetrini ed osservarlo al microscopio (meglio se a contrasto di fase). Nel sedimento possono essere presenti elementi cellulari, ad esempio:

Eritrociti: normalmente non più di due per campo. Si parla di:

  • microematuria fisiologica per valori di eritrociti superiori a 5 per campo;
  • ematuria glomerulare, quando la presenza di globuli rossi è associata a cilindri ematici e quindi gli eritrociti hanno provenienza pre-renale o renale perché hanno attraversato i tubuli, aggregandosi, ed assumendo l’aspetto a cilindro;
  • ematuria tubulare, quando gli eritrociti sono ben conservati nella loro forma (come nella foto) perché non hanno attraversato il nefrone. In questo caso non sono presenti cilindri, ed è presumibile che gli eritrociti dipendano da un danno alle vie urinarie.
Eritrociti urinari

Eritrociti urinari


Esame microscopico (segue)

Leucociti. Normalmente sono presenti meno di 5 leucociti per campo; aumentano nelle infezioni delle vie urinarie (vedi l’esempio in figura). Anche per i leucociti, si può sospettare compromissione renale se sono presenti, oltre ai leucociti, i cilindri leucocitari.

Cellule epiteliali. Assenti o 1-2 per campo; la loro presenza è dovuta a sfaldamento dell’epitelio; in qualche caso può essere indice di neoplasie dell’apparato urinario.

Cilindri. Normalmente sono assenti. Sono formazioni che riproducono a stampo il lume tubulare. Si formano più frequentemente nel nefrone distale, dove l’urina è più concentrata e più acida. Possono essere:

  • ialini, formati da proteine; si dissolvono in ambiente alcalino e sono tipici della sindrome nefrosica e della glomerulonefrite;
  • Granulosi, contengono emazie, leucociti o entrambi.

Infine, un reperto abbastanza comune è rapprentato dai cristalli, che possono essere:

  • ossalato di calcio: a forma di diamante ottaedrico;
  • triplofosfato: dodecaedrici;
  • cistina: a forma di piastrine esagonali;
  • acido urico: a forma di losanga ad angoli smussi.
Leucociti urinari

Leucociti urinari


Proteine urinarie

Nell’esame standard delle urine, viene soltanto valutato se vi siano o meno proteine nelle urine, e orientativamente la loro quantità. Nel caso in cui vengano evidenziate proteine urinarie, è opportuno effettuare un approfondimento.

Le proteine sono filtrate a livello glomerulare in relazione alle loro dimensioni, alla conformazione strutturale e alla carica.

A livello tubulare vengono riassorbite per pinocitosi e dove vengono catabolizzate. Le proteine urinarie normalmente sono meno di 150-200 mg/die (aumentano dopo uno sforzo fisico); quindi sono indosabili con metodiche grossolane come quelle che si usano nell’esame standard delle urine.

Variazioni fisiologiche nella concentrazione delle proteine urinarie sono riscontrate in funzione dell’età e del sesso, della postura e dell’attività fisica; viceversa, variazioni patologiche si riscontrano in caso di sovraccarico, danno glomerulare, danno tubulare.

Proteine urinarie (segue)

Quindi, le proteine che possiamo riscontrare nelle urine possono avere origine pre-renale o renale.

Proteine di origine pre-renale

  • Proteinuria di Bence-Jones: presente nel 50-60% dei casi di mieloma multiplo, per abnorme sintesi monoclonale di frammenti immunoglobulinici a basso P.M., che vengono filtrati dal glomerulo indenne. Precipita a 50-55°C per poi ridisciogliersi a 90-95°C.
  • Mioglobinuria (P.M. della mioglobina = 17.000 Da) per rabdomiolisi.
  • Emoglobinuria (P.M. dell’emoglobina = 68.000 Da) per emolisi intravascolare.

Proteine di origine renale

  • Glicoproteina di Tamm-Horsfall (polimero costituito da proteine, carboidrati e lipidi), secreta dell’ansa di Henle e dal TCD. Precipita a pH acido;
  • Urochinasi (attiva il plasminogeno, quindi idrolizza la fibrina);
  • IgA secretorie.

Proteinuria patologica

Proteinuria <1g/die in assenza di altri segni si ritrova in circa il 9% dei soggetti adulti in giovane età: può essere persistente o ortostatica.

Microalbuminuria: concentrazioni di albuminuria tra 30 e 300 mg/die (V.R.= 10-20 mg/die). Indicatore sensibile di incipiente nefropatia diabetica. E’ richiesto un metodo ad elevata sensibilità analitica per l’analisi.

Proteinuria glomerulare: albuminuria > 3 g/die (ma fino a 20 g/die). Si osserva nella sindrome nefrosica con ipoalbuminemia ed edemi.

Nei disordini tubulari aumenta l’eliminazione urinaria delle proteine a basso PM (b2-microglobulina, PM=12.000) e compaiono nelle urine proteine di origine tubulare (NAG, LDH, gGT, ALP).

Test per la diagnosi di proteinuria tubulare:

  • Dosaggio RIA di b2-microglobulina (a pH<5.5 viene degradata dall’elastasi dei neutrofili);
  • Dosaggio di a1-microglobulina e proteina legante il retinolo (più stabili nelle urine);
  • Dosaggio di NAG, LDH, gGT, ALP.

I materiali di supporto della lezione

Gaw. A. Biochimica Clinica, Milano, Elsevier Masson, 2007

L. Spandrio, Biochimica Clinica, Sorbona, 2000

L. Sacchetti, Medicina di laboratorio e diagnostica genetica, Sorbona, 2007

G. Federici, Medicina di laboratorio, Milano, Mc Graw Hill, 2008

Zatti, Medicina di laboratorio, Napoli, Idelson-Gnocchi, 2006

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