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Giuseppe Castaldo » 23.Modificazione dei parametri biochimici in gravidanza


Fisiologia materna in gravidanza

La fisiologia materna in gravidanza cambia in modo così rilevante durante la gravidanza che spesso non sono utilizzabili i normali intervalli di riferimento dei test biochimici.
Le altrazioni biochimiche rispecchiano i cambiamenti fisiopatologici che si attuano durante la gravidanza, e che sono:

  • Aumento ponderale: in media l’aumento del peso è di circa 12,5 kg (DS circa 4kg) ed è dovuto principalmente al feto, alla placenta e al liquido amniotico; le riserve di grassi della madre possono contribuire fino al 25% e la ritenzione idrica aumenta di circa 5 l (circa 4l fluidi extracellulari e 1l compartimento intravascolare).
  • Funzione respiratoria: una lieve iperventilazione è presente fin dall’inizio della gravidanza, causata dal progesterone; i valori di PO2 diminuiscono, mentre la concentrazione ematica degli ioni idrogeno è mantenuta costante dall’aumentata escrezione renale del bicarbonato.
  • Funzione renale: come conseguenza dell’aumento del volume plasmatico e della gittata cardiaca il flusso sanguigno renale aumenta; inoltre, nel 70% dei casi è asservata una glicosuria intermittente e una perdita di aminoacidi nelle urine (per l’alterazione del riassorbimento tubulare dell’acido urico e degli aminoacidi).

Fisiologia materna in gravidanza (segue)

  • Metabolismo dei carboidrati: dall’inizio della gravidanza si riscontra una drastica diminuzione del livello ematico di glucosio.
  • Metabolismo proteico: dall’inizio della gravidanza si riscontra una graduale diminuzione della concentrazione di albumina. Al contrario aumentano alcune proteine come la fosfatasi alcalina di origine placentare, la transferrina, le glicoproteine di trasporto per gli ormoni, ad esempio la globulina.
  • Cambiamenti ormonali: in alcuni casi costituiscono la base biochimica per la diagnosi di gravidanza, infatti all’inizio della gravidanza i livelli di progsterone e di estrogeni sono molto elevati, come anche quelli di gonadotropina corionica; ad esempio, i livelli di hCG dovrebbero essere sotto la soglia in assenza di gravidanza.

Gli ormoni della gravidanza

Sono prodotti dal trofoblasto, ma per gli steroidi sono utilizzati sia precursori materni che fetali:

  • estrogeni (effetto anabolizzante, rilassamento del tessuto connettivo, ritenzione idrica, stimolo delle sintesi epatiche);
  • progesterone (rilassamento della muscolatura liscia, diminuzione delle resistenze periferiche, aumento frequenza respiratoria);
  • hCG (stimolo del corpo luteo e della corticale fetale);
  • lattogeno umano placentare (effetto anabolico, lipolitico ed antagonista insulinico).

Gonadotropina corionica umana (βhCG )

È una glicoproteina prodotta esclusivamente dalla placenta, con la funzione di prolungare la vita del corpo luteo nei primi tempi della gravidanza.
In gravidanza:

  • 1 /2 sett. 40-300 U/L
  • 3 /4 sett 100-6000 U/L
  • 2 mese 5000-200000 U/L
  • 3 mese 10000-100000 U/L
  • 2 trim 3000-50000 U/L
  • 3 trim 1000 – 50000 U/L

Funzione: durante i primi 3 mesi di gestazione permette di valutare l’andamento della gravidanza.

Aumento dei valori: Gravidanza, Carcinomi ad origine trofoblastica, carcinomi embrionali: testicolo, ovaio Carcinoma mammella, polmone, pancreas.

Diminuzione dei valori: Gravidanza anormale, aborto ritenuto, tumore trofoblastico.

Gonadotropina corionica umana (βhCG ) (segue)

Il test di gravidanza è basato sulla possibilità di determinare o meno la comparsa di reazioni specifiche in seguito al contatto di urine della presunta donna gravida, con un anticorpi anti-HCG. Tale test è stato reso sensibile a dosi sempre più basse di hCG (fino a 250UI/l di urina).
Tuttavia a dosi minime di HCG, la presenza di FSH e LH può generare dei falsi positivi; per questo motivo è importante effettuare due determinazioni consecutive.
Viceversa, se il test è negativo bisogna ripeterlo dopo 5-6 giorni, presumendo che il livello di hCG salga sopra il valore soglia, in presenza di gravidanza.
Il test è positivo in presenza di gravidanza, ma anche di mola vescicolare e coriocarcinoma.
Il test è negativo se le urine sono diluite, ma anche in caso di gravidanza ectopica, morte fetale o aborto spontaneo.

Volume ematico ed emoglobina

Ritenzione idrica e di sodio: 4-6 litri alla fine della gravidanza (per metà intracellulare), probabilmente per la diminuzione delle resistenze periferiche, che attiva il sistema renina- angiotensina-aldosterone.

Volume di sangue materno: alla 33rd GW aumenta di circa 1600 mL: 1200-1300 per l’aumento del plasma, il rimanente per l’aumento degli eritrociti.

Anemia fisiologica della gravidanza (Hb = 11-14 g/dL, ematocrito = 33-42 %); 1000 mg di ferro sono necessari per la sintesi degli eritrociti materni e fetali.

Metabolismo del glucosio

A digiuno: (accelerato catabolismo) aumento della degradazione dei grassi ed aumentata produzione di acidi grassi liberi e corpi chetonici. Facilitata diffusione degli AA e del glucosio, che raggiunge livelli di 15 mg/dL più bassi rispetto alla norma.

Dopo il pasto: (facilitato anabolismo) rapido switch verso uno stato anabolico, per ripristinare le riserve materne. L’insulina a digiuno aumenta progressivamente dalla 20a GW, per aumento degli antagonisti insulinemici, soprattutto hPL.
In gravidanza si instaura una resistenza insulinemica. Questo compromette la tolleranza al glucosio, che può manifestarsi come diabete gestazionale, dopo la 20a GW, soprattutto nelle donne a rischio. Durante l’ultimo trimestre il feto necessita di 30-50 g di glucosio/die.

Funzione epatica

Il metabolismo fetale richiede un aumento della funzione escretoria epatica materna = aumenta l’attività della UDP-glicuronil-transferasi

Gli enzimi epatici e la bilirubina sono stazionari, mentre aumenta l’ALP, per la quota placentare (soprattutto nel III°trimestre).

Malgrado l’aumento delle sintesi epatiche, l’albumina e le IgG diminuiscono significativamente, mentre la diminuzione delle IgA e delle IgM è meno importante.

Aumentano le proteine della fase acuta (a1-anti-tripsina, transferrina, ceruloplasmina) = il rapporto albumina/globuline diminuisce fino a 1:1.

Attività coagulante

In gravidanza è presente uno stato di ipercoagulabilità, per assicurare la deposizione di fibrina tra la parete uterina ed i villi coriali e mantenere l’integrità placentare.

Questa condizione aumenta il rischio trombotico.

I marcatori di attività pro-coagulante (fibrinopeptide A, frammenti 1.2 della protrombina) aumentano di 2-3 volte nel I° trimestre e di 5-10 volte nel III°trimestre.

Funzione renale

Il flusso plasmatico renale aumenta fino al 50% in più.

La velocità di filtrazione glomerulare aumenta = clearance inulina passa da 100-125 a 140-150mL/min.

L’escrezione di glucosio, creatinina, urea, proteine e, nel primo trimestre, di acido urico aumenta.

Nel plasma glucosio, creatinina, urea, proteine diminuiscono durante tutta la gravidanza. L’acido urico è basso nel I°trimestre, comincia ad aumentare nel II°, per risultare più alto dei livelli normali nel III° trimestre; ciò avviene per un cambiamento del riassorbimento tubulare, che si normalizza alcune settimane dopo il parto.

I materiali di supporto della lezione

Gaw. A. Biochimica Clinica, Milano, Elsevier Masson, 2007

L. Spandrio, Biochimica Clinica, Sorbona, 2000

L. Sacchetti, Medicina di laboratorio e diagnostica genetica, Sorbona, 2007

G. Federici, Medicina di laboratorio, Milano, Mc Graw Hill, 2008

Zatti, Medicina di laboratorio, Napoli, Idelson-Gnocchi, 2006

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