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Giovanni Vesce » 6.Preanestesia: analgesia - oppioidi


Narcotipici oppioidi

Agonisti puri   – Antagonisti  – Agonisti misti

Oppioidi esogeni “Non solo Oppiacei”

n.b.: “tabella I” Ricetta ministeriale a ricalco per patologie neoplastiche o degenerative da conservare per 5 anni (DPR 309/90 e L 8-2-2001 n 12 )

Effetti

  • Euforia
  • Analgesia
  • Sinergismo con gli Anestetici Generali
  • Depressione respiratoria
  • Bradicardia
  • Eccitazione dopaminergica (gatti, cavalli, suini, bovini)
  • Eccitazione narcotica, rigidità muscolare, convulsioni
  • Emesi e nausea
  • Miosi
  • Stipsi
  • Vasodilatazione periferica

Vantaggi

  • Scarsa depressione cardiovascolare (F.C.)
  • Compatibilità con tutti gli agenti anestetici
  • Ampia gamma di sostanze
  • Antagonismo immediato ed affidabile
  • Assorbiti per ogni via
  • Terapia del dolore in tutte le specie
  • Sostanze generalmente economiche

Agonisti puri

Morfina : 1 X morfina galenico 10 mg/ml 0,02 – 2 mg/kg

Meperidina : 1/10 X morfina Meperidina 100 mg/ml 4 – 8 mg/kg

Ossimorfone: 10 X morfina Numorphan: 1 mg/ml 0.025 mg/kg

Fentanyl: 1000 X morfina Fentanest: 0,05 mg/ml 0,002 – 0,004 mg/kg

Remifentanil (Sufentanil, Alfentanil, Carfentanyl) : 100 X morfina Ultiva: 1 mg/ml 0,001-0,003 mg/kg

Etorfina: 1000 X morfina M 99 (dose = volume)

Antagonisti

  • Naloxone (Narcan) 10 mg/ml (0,04 mg/kg e.v.)
  • Levallorfano (Lorfan) 1 mg/ml (0,025 mg/kg e.v.)
  • Difrenorfina (M 50: 50) (dose = volume)

Agonisti Antagonisti (Misti)

  • Pentazocina (Talwin) 30 mg/ml (1mg/kg i.m.)
  • Buprenorfina (Temgesic) 0,3 mg/ml (0,01 mg/kg i.m.)
  • Butorfanolo (Dolorex) 10 mg/ml (0,2- mg/kg i.m.)

Emetici (non Narcoctici)

Apomorfina: “galenico” 1 mg/ml 0,04-0,08 mg/kg (apomorphine cpr.3 mg. somm. Sottocongiuntivale)

Recettori oppiodi

  • I recettori legano gli agonisti oppioidi in modo stereospecifico. L’agonista induce cambiamenti di forma che alterano il profilo biochimico dei neuroni che contengono quei recettori.
  • Identificati nel cervello, midollo spinale, sistema nevoso vegetativo, plessi mioenterici, cuore, reni, deferenti, pancreas, cellule adipose, linfociti, e surreni.
  • Sulla base di studi su animali decerebrati, Martin e Coll. (1976) proposero l’esistenza di 3 tipi di recettori oppioidi: mu (μ), kappa (κ) e sigma (σ).
  • In seguito Lord e Coll. (1977) Identificarono i recettori delta (δ) affini alle encefaline. Infine venne isolato un altro recettore epsilon (ε).
  • I recettori sigma oggi non vengono più classificati tra gli oppioidi, poiché anche altri farmaci (Ketamina) svolgono azione agonista su di essi.

Oppioidi endogeni

Almeno nove sostanze oppioidi “endogene” sono state identificate in diverse parti del S.N.C.:

  • Betaendorfine
  • Metencefaline
  • Leuencefaline
  • Dinorfina (circa 200 volte + potente della morfina)

Effetti mediati dai recettori oppioidi

Recettori mu (µ) = Analgesia Sopraspinale:

  • Depressione respiratoria
  • Bradicardia
  • Miosi
  • Ipotermia
  • Euforia
  • Dipendenza Fisica
  • Inibizione del tratto Gastro-Intestinale

Recettori kappa (κ) = Analgesia Spinale:

  • Miosi
  • Sedazione

Recettori Sigma (σ) = Disforia:

  • Eccitazione, Allucinazioni
  • Ipercinesi
  • Midriasi
  • Effetti Vasomotori
  • Stimolazione Respiratoria

Recettori Delta (δ)

  • Analgesia
  • Disfunzione motoria

Morfina (solfato)

  • La Morfina è l’agonista standard cui vengono paragonati gli altri analgesici oppioidi.
  • Estratta dal latte del papavero grigio (“Somniferum“) è difficile da sintetizzare, ma molti derivati sintetici come la codeina, l’eroina, l’apomorfina e l’ossimorfone, vengono ottenuti mediante semplici modificazioni della molecola della morfina.
  • La morfina si lega ai recettori μ, ma agisce anche su altri recettori.

Farmacologia

A livello di S.N.C. la Morfina produce:

  • Analgesia
  • Sonnolenza (specie nell’uomo)
  • Eccitazione Dopaminergica nei gatti, cavalli, suini e a volte nei bovini
  • Nausea e vomito per stimolazione della “chemoreceptor trigger zone”
  • Miosi per azione sul segmento autonomo del nucleo del n. oculomotore
  • Depressione dei centri respiratori
  • Liberazione di ADH?
  • Inibizione del rilascio del “Corticotrophin Releasing Factor” dall’ipotalamo
  • A dosi elevate: eccitazione narcotica rigidità muscolare, convulsioni
  • Inibizione della tosse

Azioni sull’apparato cardiovascolare

  • A) Dosi terapeutiche non producono effetti significativi sulla pressione sanguigna e sulla gittata cardiaca, ma può verificarsi aumento del tono vagale e bradicardia.
  • B) Può verificarsi vasodilatazione e riduzione della resistenza vascolare (no e.v. in anestesia!)
  • C) Gli effetti sul miocardio sono trascurabili.

Azioni sul tratto gastrointestinale

  • a. Diminuzione della motilità gastrica ed aumento del tono nella porzione antrale.
  • b. Aumento del tono intestinale a riposo ed inibizione della peristalsi. Defecazione all’inizio, ma costipazione con l’uso cronico.
  • c. Aumento marcato della pressione nel tratto biliare.

Farmacocinetica

La morfina viene prontamente assorbita dalle mucose gastrica e orale. Un terzo della dose si lega alle proteine plasmatiche.

L’analgesia dura 2 -4 ore nel cane secondo la dose e la via di somministrazione.

Coniugata all’acido glucuronico, 90% è escreta con le urine, 10% con la bile.

Impiego Clinico

Nel trattamento del dolore post-operatorio (somministrare prima del risveglio per prevenire ??? il vomito e per garantire l’analgesia):

  • Dose cane: 0.2 – 0.5 mg/kg, fino a 10 mg/kg i.m. (Ulteriori dosi: “ad effetto”)

Nel contenimento farmacologico del cavallo (dopo sedazione con XILAZINA)

  • Dose cavallo: Xilazina 1 mg/kg e.v. + Morfina 0,6 mg/kg e.v. (Xilazina per potenziare l’analgesia e ridurre eccitazione)

Nel trattamento dello scompenso cardiaco (dà analgesia e riduce il post-carico)

Gatto

La Morfina può essere impiegata per il contenimento di gatti aggressivi, dopo Acepromazina, quando la Xilazina è controindicata.

Dose: Gatti = 0.1 mg/kg di Acepromazina i.m. + 0.6 mg/kg di morfina i.m..

I 2 farmaci possono essere miscelati in una unica siringa.

Per la sola analgesia, la dose di morfina deve essere ridotta nei gatti a 0,1 – 0,2 mg/kg/i.m.

Fenomeni eccitativi rispondono all’Ace.

Meperidina (Idrocloruro)

  • La Meperidina ha circa 1/10 della potenza della morfina ed è un debole analgesico.
  • L’effetto dura dai 40 ai 120 minuti nei p. animali, “lieve depressione respiratoria”.
  • Per via venosa e a dosi alte libera istamina e induce grave ipotensione nel cane.
  • La miscela con l’Acepromazina non è affidabile nei gatti aggressivi.

Dose: – Gatti e cani = 2 – 5 mg/kg i.m.

Ossimorfone (Idrocloruro)

L’Ossimorfone è circa 10 volte più potente della morfina e produce stabilità cardiovascolare. Aumenta il tono vagale e, in assenza di anticolinergici, induce bradicardia. Per via venosa non libera istamina, anzi può indurre un lieve aumento della pressione sanguigna. E’ un potente analgesico e potenzia l’azione dell’Acepromazina e delle Benzodiazepine consentendo l’intubazione e piccoli interventi. L’analgesia dura circa 4 ore nel cane per via i.m., molto di più per via epidurale.

  • Dose: – Cani e gatti = 0.1-0.2 mg/kg i.v./i.m., fino a 4-5 mg totali. 0.025-0.05 mg/kg via epidurale
  • Cavalli = 0.2-0.3 mg/kg

Fentanil

  • µ agonista potentissimo
  • Latenza 1 – 2 minuti
  • Durata 20 – 30 minuti
  • Bradicardia e depressione respiratoria

Pentazocina (lattato)

Talwin

La Pentazocina è molto usata in veterinaria. Essa è un debole antagonista dei recettori µ ed agonista dei κ e σ. Ha una potenza pari a 1/2 della Morfina e può dare eccitazione.

Dose:

  • Cani e gatti: 1-2 mg/kg i.m. L’effetto dura circa 4 ore.
  • Cavalli: E’ impiegata in associazione con la Xilazina per il contenimento farmacologico, da sola per il trattamento dei dolori colici!

Butorfanolo (Dolorex, Turbogesic)

EQUINI: Impiegato per l’analgesia ed il contenimento farmacologico degli equini, può essere somministrato e. v. con scarsi effetti sul sistema cardiovascolare. L’analgesia è circa 5 volte maggiore a quella della Morfina, ma può dare eccitazione per la stimolazione dei recettori sigma. L’analgesia è dovuta alla stimolazione dei recettori κ.

CANI E GATTI: Può essere impiegato come analgesico in cani e gatti e come inibitore della tosse. In associazione con l’Acepromazina, non è affidabile per animali aggressivi. Può essere usato per antagonizzare la depressione respiratoria conseguente la stimolazione dei recettori µ, senza abolire l’analgesia mediata dai recettori κ. Dose 0,2 mg/kg/ e.v./lentamente.

Dose:

  • Cani e gatti: 0,1 – 0,4 mg/kg/i.m. L’effetto dura 3 – 8 ore.
  • Cavalli: 0,05 – 0,1 mg/kg/e.v. Dosi maggiori danno eccitazione. Somministrare all’inizio dell’intervento.

Buprenorfina (Temgesic)

  • Possiede attività analgesica circa 30 volte maggiore della morfina e dura 6-8 ore per via i.m. Può essere somministrata e.v. con scarsi effetti cardiovascolari e respiratori. L’effetto insorge dopo 40 minuti dalla somm. I.m. e 15 dopo quello e.v. Non dà sedazione, ma potenzia l’Ace nel cane e nel gatto.
  • E’ un agonista κ e non da eccitazione perché non stimola i recettori sigma.

Dose:

Cani e gatti: 0.006-0.01 mg/kg im.

Nalbufina

Un agonista antagonista sintetico poco usato in veterinaria. Ha azione agonista sui recettori κ e antagonizza i recettori σ.

Dose:

Cani: 1-2 mg/kg i.v.

Oppoidi antagonisti

Queste sostanze vengono impiegate per antagonizzare gli effetti degli analgesici agonisti puri e di alcuni agonisti antagonisti, inclusa l’analgesia.

Naloxone (Narcan)

  • Ha un effetto breve (minuti!), che impone di ripetere più volte la somministrazione.
  • La dose viene calcolata a 0.04 mg/kg IV, IM., ma può agire a dosi più basse. Il dosaggio dipende anche dalla dose dell’agonista e dal tempo trascorso dalla sua somministrazione. Dosi più alte sono indicate per gli agonisti/antagonisti, senza la certezza di sbloccare i recettori Kappa e Sigma.

Oppoidi antagonisti II

Levallorfano

  • Potente, rapido, efficace, e a lunga durata.
  • Non in commercio in Italia

Naltrexone

  • Non disponibile sul mercato, ha effetto prolungato. E’ costoso. Viene impiegato per antagonizzare gli agonisti più potenti come il Carfentanil.
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