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Leonardo Pace » 9.Torace II


Torace II

  • Tomografia Computerizzata
  • Mdc in TC
  • Semeiotica TC
  • Risonanza Magnetica
  • Indicazioni
  • Limiti
  • Sequenze
  • Medicina Nucleare
  • Tecniche di imaging
  • Embolia Polmonare
  • Criteri diagnostici

Contrasto

L’esame TC del torace prevede spesso la somministrazione di m.d.c. e.v.

Il contrasto normalmente utilizzato è un farmaco iodato idrosolubile in grado di elevare la densità del sangue e delle strutture vascolarizzate. In questo modo è possibile riconoscere i lumi dei vasi e la vascolarizzazione delle strutture, sia normali che patologiche.

Contrasto

È importante conoscere i tempi di circolo, per “centrare” la giusta finestra temporale:

  • vena cava superiore: 8 secondi
  • arterie polmonari: 14 secondi
  • aorta ascendente: 22 secondi
  • aorta discendente: 24 secondi

Contrasto

Controindicazioni all’utilizzo del mezzo di contrasto:

  • allergia nota o sospetta
  • grave disfunzione renale
  • grave disfunzione epatica
  • positività della proteinuria di Bence-Jones

Sono comunque controindicazioni relative, ed è sempre il radiologo, che decide se somministrare il contrasto, magari dopo una adeguata preparazione del paziente.

Contrasto

Indicazioni all’utilizzo del contrasto:

  • serve per riconoscere i linfonodi mediastinici e ilari, differenziandoli dalle strutture vascolari.
  • indispensabile in caso di sospetto di patologie dei vasi (embolia polmonare, aneurisma aortico)

Assiale 2D, MIP e Volume Rendering

 Assiale 2D

Assiale 2D

MIP

MIP

Volume Rendering

Volume Rendering


Vasi Toracici Arteriosi: Ricostruzioni Volume Rendering

Piano valvolare aortico

Piano valvolare aortico

Arteria succlavia accessoria

Arteria succlavia accessoria


Vasi Toracici Venosi: Ricostruzioni Volume Rendering

Vena Azygos

Vena Azygos

Vena Azygos

Vena Azygos

Ostruzione VCS con collateralizzazione vene parete toracica sinistra

Ostruzione VCS con collateralizzazione vene parete toracica sinistra


Dissecazione aortica

Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto.

Dissecazione dell’arco aortico con visibilità del flap intimale

Dissecazione dell'arco aortico con visibilità del flap intimale


Embolia polmonare

Presenza di trombi ipodensi all’interno delle arterie polmonari.

Il lume pervio dei vasi è iperdenso per la presenza di mezzo di contrasto.

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare


Embolia polmonare

Frattura del sacro per caduta da un’impalcatura, trattata con fissatore esterno

Frattura del sacro per caduta da un'impalcatura, trattata con fissatore esterno

Tromboflebite degli arti inferiori, con trombi delle vene poplitee

Tromboflebite degli arti inferiori, con trombi delle vene poplitee


Embolia polmonare

3 mm, 2 mm, 1 mm

3 mm, 2 mm, 1 mm

3 mm, 2 mm, 1 mm

3 mm, 2 mm, 1 mm


Semeiotica TC

L’esame TC, permette di valutare:

Conformazione globale toracica

  • Volume
  • Forma

Linfonodi

  • Criterio dimensionale (+ se sup ad 1cm)
  • Numero
  • Posizione

Semeiotica TC

Lesioni parenchimali nodulari:

  • sede; numero; margini; densità; rapporti; infiltrazione; vascolarizzazione; lesioni parenchimali diffuse; ventilazione; atelettasie; distrofie

Strutture vascolari:

  • pervietà; dimensioni; pareti; lume

Carcinoma con Linfonodi e metastasi

Linfonodi paratracheali

Linfonodi paratracheali

Linfonodi paratracheali

Linfonodi paratracheali

Metastasi cerebellare

Metastasi cerebellare

Invasione bronchiale con atelettasia parenchimale

Invasione bronchiale con atelettasia parenchimale


Carcinoma ilare


Assiale 2D

57 aa, Carcinoma non a piccole cellule del polmone

Assiale 2D
MPR
3D

Mucoviscidosi


Vanishing Lung

Assenza del parenchima polmonare a destra

Assenza del parenchima polmonare a destra


Istoplasmosi

Innumerevoli nodulazioni miliariche su entrambi i polmoni

Innumerevoli nodulazioni miliariche su entrambi i polmoni


Distrofia bollosa

A livello di entrambi gli apici polmonari si apprezzano formazioni bollose, con disorganizzazione del normale parenchima.

Distrofia bollosa

Distrofia bollosa


PNX massivo


Falda di PNX


Ernia iatale da scivolamento

RX: livello idroaereo retrocardiaco

RX: livello idroaereo retrocardiaco


Risonanza Magnetica

  • Non utilizza radiazioni ionizzanti
  • Permette di eseguire studi multiparametrici e multiplanari
  • Buona rappresentazione dei tessuti molli toracici
  • Permette la caratterizzazione di alcune lesioni
  • E’ superiore alla TC nella valutazione dell’ invasione di strutture vascolari
  • Può essere utile associare l’utilizzo di m.d.c. paramagnetico e.v. (gadolinio)

Risonanza Magnetica

Limiti

  • Non permette ancora un adeguato studio del parenchima polmonare perché povero di acqua
  • Non rimpiazza la TC nella maggioranza dei casi
  • Scarsa diffusione sul territorio
  • Esame di durata maggiore rispetto alla TC

Risonanza Magnetica

Indicazioni

  • Lesioni dei tessuti molli toracici
  • Lesioni parenchimali sufficientemente grandi
  • Possibile caratterizzazione delle lesioni
  • Studio dei vasi
  • Sviluppi futuri:
    • Embolia polmonare
    • Studio del parenchima

Risonanza Magnetica

Fattori limitanti la qualità delle immagini

  • Movimenti cardiaci e respiratori (necessarie tecniche di “gating” o sincronizzazione)
  • Bassa densità protonica dei polmoni

Risonanza Magnetica

Sequenze Spin Echo o Gradient Echo

T1

  • Buona rappresentazione anatomica
  • Scarsa caratterizzazione tissutale
  • Seq. più veloci

T2

  • Qualità lievemente peggiore delle T1
  • Maggiore caratterizzazione tissutale
  • Maggiore durata delle sequenze

Risonanza Magnetica

Sequenze

L’esame va adattato al quesito clinico, scegliendo, caso per caso le migliori sequenze tra quelle a disposizione.

Risonanza Magnetica

Risonanza magnetica

Risonanza magnetica


Risonanza Magnetica


Risonanza Magnetica

Sequenza T1

Sequenza T1

Sequenza T2

Sequenza T2


Risonanza Magnetica


Carcinoma del polmone, Seq T1 coronale


Linfonodi, Seq T1 coronale


La medicina nucleare nella diagnosi della patologia toracica

Scinitigrafia

Scintigrafia

  • Perfusionale
  • Ventilatoria
  • Con indicatori positivi

Scintigrafia Polmonare, Imaging di perfusione e di ventilazione

  • Perfusione: 99m-Tc macro-aggregati di albumina (MAA)
  • Particelle sono distribuite uniformemente nel letto capillare polmonare dove una frazione di capillari può essere temporaneamente ostruita
  • Il letto capillare vascolare più periferico all’ostruzione non riceverà le particelle, rendendo l’area “fredda” alle immagini scintigrafiche
  • Ventilazione: 99m-Tc particelle di carnone marcate (Technegas)

Scintigrafia Polmonare, Imaging di perfusione e di ventilazione

  • Si acquisiscono immagini statiche in otto proiezioni (anteriore, posteriore, oblique posteriori, oblique anteriori, laterali)
  • In caso di necessitaà è possibile effettuare un esame tomografico (SPECT) soprattutto per difetti sub-segmentari

Scintigrafia Polmonare, Criteri diagnostici

Valutazione scintigrafica in rapporto alla divisione semeiologica segmentaria

  • Rx torace allo stesso tempo
  • Identificazione delle immagini con espressione di un livello di probabilità

Scintigrafia Polmonare, Semeiologia segmentaria


Scintigrafia Polmonare, Pattern normale


Scintigrafia Polmonare, Criteri diagnostici

  • Valutazione scintigrafica in rapporto alla divisione semeiologica segmentaria
  • Rx torace allo stesso tempo
  • Identificazione delle immagini con espressione di un livello di probabilità

Criteri di probabilità: Classificazione perfusione/ventilazione (match/mismatch)

PIOPED

  • Non significativi difetti di perfusione (normale)
  • Difetti di perfusione match e anormale Rx torace (bassa o intermedia probabilità)
  • Un difetto di perfusione moderato o due difetti segmentari mismatch (media probabilità)
  • Più di due difetti segmentali mismatch (elevata probabilità)

PISAPED

  • PE escusa (normale)
  • PE provata (elevata probabilità definita come almeno un difetto segmentale o più difetti di perfusione con un quadro RX nella norma)
  • PE non esclusa non provata (non diagnostico)

Scintigrafia Polmonare, Embolia Polmonare Acuta


Scintigrafia Polmonare, Sospetta Embolia


Scintigrafia Polmonare, Embolia Polmonare massiva


Scintigafia Polmonare, Emboli Multipli Bilaterali


Scintigrafia Polmonare, Emboli Subsegmentali Bilaterali


Scintigrafia Polmonare, Enfisema Polmonare e BPCO


Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • la semeiotica TC
  • ruolo e limiti della RM
  • la Medicina Nucleare Convenzionale

Nella prossima lezione…

Si parlerà di diagnostica per Immagini del Torace:

  • Tomografia ad Emissione di Positroni
  • Percorsi Diagnostici
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